Objectif n°3 : Garantir une offre adaptée sur tout le territoire

2.9. Réduire les disparités territoriales de prise en charge des adultes en situation de handicap

Finalité

Cet indicateur contribue à mesurer la réduction des disparités d’équipement en matière d’établissements et services accueillant des personnes handicapées sur le champ adulte. Il a pour finalité de suivre les disparités de l’offre médico-sociale sous deux dimensions : la capacité d’accueil au niveau de l’offre de services en établissements et services médico-sociaux (ESMS) et la dimension financière afin de rendre compte de la diversité des structures accueillant des adultes handicapés, caractérisées par des coûts par place très différents selon le type de structure.
Les disparités sont mesurées à l’aide de coefficients de variation (écart-type rapporté à la moyenne exprimé en pourcentage). Plus le coefficient de variation est élevé plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.

Résultats

Les disparités d’équipement sont stables depuis 2016 au niveau interrégional comme interdépartemental (11 % et 70 % en 2020). Les écarts de dépense se réduisent et atteignent 88,5 % en moyenne nationale en 2020.

Graphique 1 ● Ecarts de taux d'équipements pour les adultes en situation de handicap

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Source : Finess, traitements CNSA, Insee. 
Champ : France métropolitaine.
* Rupture de série : valeurs de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2016.
Note de lecture : en 2020 hors ESAT, en France métropolitaine, on compte en moyenne 2,6 places en établissements et services pour 1 000 adultes ; la moitié des départements dispose d’au moins 2,6 places pour 1 000 adultes. On observe une dispersion des taux d’équipement de 11 % autour de la moyenne nationale pour les régions et de 70 % si l’on considère les départements. Plus le coefficient de variation est élevé plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.

Graphique 2 ● Ecarts de dépense d'équipements pour les adultes en situation de handicap

AU.2.9_G2.jpg

Sources : CNSA/Cnam, dépenses de l’assurance maladie concernant les ESMS pour les personnes handicapées, Insee. 
Champ : France métropolitaine.
* Rupture de série : valeurs de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2016.
Note de lecture : en 2020, hors ESAT, l’effort financier moyen de l’assurance maladie sur le champ des ESMS est de 102 € pour 1 000 adultes ; la moitié des départements dépense au moins 100 € pour 1 000 adultes. On observe une dispersion de la dépense en euros pour 1 000 adultes de 15 % autour de la moyenne nationale pour les régions et de 115 % si l’on considère les départements. Plus l’écart type relatif est élevé plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution de l’écart type signifie donc une réduction des écarts territoriaux.

 

Analyse des disparités de capacités d’accueil

Les indicateurs de dispersion mettent en évidence une situation inégalement répartie des structures pour adultes handicapés, même si la tendance observée depuis 2006 est à la réduction des écarts interdépartementaux et interrégionaux. La diminution des écarts d’équipement entre départements est particulièrement notable : les écarts à la moyenne nationale sont passés de 110 % à 71 % entre 2006 et 2014. Ceci peut s’expliquer par une situation historiquement très hétérogène sur ce secteur, la priorité mise sur le développement des places pour adultes dans les plans nationaux permettant progressivement de rééquilibrer l’offre au profit des territoires faiblement équipés. En 2015, la tendance s’interrompt et se caractérise par une hausse respective de 1,8 et 1,0 point des disparités départementales et régionales. Les disparités entre départements se concentrent significativement sur l'offre en institution, à savoir les maisons d’accueil spécialisé et foyers d’accueil médicalisé (MAS-FAM ou EAM). Les disparités sont stables depuis 2016 sur ces deux maillages pour atteindre 11 % au niveau interrégional et 70 % au niveau interdépartemental en 2020. C’est entre les départements que les disparités sont les plus grandes : la décomposition de la variance totale sur le secteur des adultes handicapés en 2020 montre que 97 % de la variance des taux d’équipement s’explique par une grande hétérogénéité à l’intérieur même des régions.
L’évolution des écarts territoriaux depuis 2006 ne repose pas sur les mêmes leviers d’action s’agissant des enfants handicapés et des adultes. Pour les adultes handicapés, le rééquilibrage s’opère progressivement, étant donné le point de départ initial, par des créations de places en MAS-FAM, ainsi que le développement des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés et des services de soins infirmiers à domicile (SAMSAH SSIAD). 

Analyse des disparités financières

Cet indicateur de dispersion met en évidence une situation très contrastée, avec une dépense en euros courants pour 1 000 habitants plus dispersée sur le secteur des adultes handicapés que sur celui des enfants. Par ailleurs, on observe plus globalement sur l’ensemble du secteur des personnes handicapées une grande hétérogénéité entre les départements. Les écarts interrégionaux et interdépartementaux se sont globalement réduits sur la période 2006-2020. Toutefois, en 2015, les écarts enregistrent une progression par rapport à 2014. Cette évolution à la hausse des écarts entre régions se caractérise par l’offre en services pour adultes. De 2017 à 2020, suite notamment à l’intégration des ESAT, la tendance s’inverse à la baisse et permet de réduire les écarts entre départements qui atteignent 88,5 % en moyenne nationale en 2020. Cette réduction des écarts interdépartementaux est particulièrement marquée entre 2019 et 2020 (-6,9 points), conséquence de l’allocation de crédits exceptionnels Covid. Les disparités entre régions ont davantage diminué que celles entre départements, ce qui s’explique d’une part par l’implantation récente de dispositifs innovants permettant d’obtenir des solutions de proximité sur le territoire, et d’autre part par la diversité de l’offre du secteur caractérisée par des coûts à la place maîtrisée budgétairement. 
 

Construction de l’indicateur : Les disparités d’équipement et financières concernant les établissements et services pour personnes handicapées sont mesurées par les coefficients de variation des taux d’équipement et de la dépense pour 1 000 adultes. Le coefficient de variation correspond à l’écart-type des taux d’équipement pour 1 000 adultes, mesuré alternativement entre les départements et les régions, rapporté à la moyenne globale de la France métropolitaine et exprimé en pourcentage. L'écart type est la mesure de dispersion la plus couramment utilisée en statistique pour mesurer la dispersion de valeurs autour de la moyenne. Le périmètre retenu est la France métropolitaine car, de par leur spécificité, les DROM étant à la fois des régions et des départements (région avec un seul département), il n’est pas possible de calculer de variance intra-régionale. Les indicateurs portent sur le périmètre des établissements et services médico-sociaux pour adultes handicapés financés par la CNSA (identique à celui retenu dans l’indicateur n°1-7).
Le taux d’équipement pour 1 000 adultes est calculé en rapportant le nombre total de places en établissements et services médico-sociaux en faveur des personnes handicapées de ces territoires (données comptables Cnam) à la population par tranche d’âge (20-59 ans pour les adultes handicapés – source estimation Insee pour chaque année au 19 janvier 2021) multiplié par 1 000. 
La dépense en euros pour 1 000 adultes est calculée en rapportant les versements aux établissements et services médico-sociaux en faveur des personnes handicapées effectués sur ces territoires (données comptables Cnam) à la population par tranche d’âge (20-59 ans pour les adultes handicapés – source estimation Insee pour chaque année au 19 janvier 2021) multiplié par 1 000. Il s’agit donc d’une dépense effective, comptablement enregistrée dans les comptes de l’assurance maladie.
La réforme territoriale, prise en compte dans le calcul des indicateurs à partir de 2016, a eu un impact exclusivement sur les régions.

Précisions méthodologiques : Les indicateurs de dispersion du taux d’équipement sont calculés à partir de données reflétant l’équipement réellement installé et ne tiennent pas compte des autorisations en cours. L’interprétation des indicateurs peut être altérée par l’hétérogénéité des pratiques locales sur le terrain (en termes de choix de programmation, de politique de coût ou de diversification de l’offre, de choix de promoteurs et de délais de réalisation…). Par ailleurs, le recours à l’offre de service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) financée par les départements vient compléter l’offre d’équipement existante relative à l’accompagnement des personnes handicapées dans le secteur des adultes. Les dépenses d’assurance maladie, fournies par l’agence comptable de la Cnam. La réforme territoriale, prise en compte dans le calcul des indicateurs à partir de 2016, a eu un impact exclusivement sur les régions.
Les SAAD (Services d’aide et d’accompagnement à domicile) ne sont pas pris en compte, faute de données disponibles (cf. indicateurs n°1-10 et 1-11). Ainsi, la représentation de l’offre est partielle.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNSA

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