Objectif n°3 : Garantir une offre adaptée sur tout le territoire

2.10. Réduire les disparités territoriales de prise en charge de la perte d’autonomie chez les personnes âgées

Finalité

Cet indicateur contribue à mesurer les disparités en matière de prise en charge de la perte d’autonomie chez les personnes âgées, à partir de l’équipement et de la dépense d’assurance maladie en euros par habitant :
-    L’analyse en offre de places médico-sociales : elle concerne à la fois le niveau de l’offre en établissements et services médico-sociaux et en unité de soins de longue durée (USLD) ;
-    L’analyse financière : la dépense de l’assurance maladie en euros par habitant pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus. Celle-ci permet notamment de mesurer le poids de dépenses externes à la CNSA (soins de ville – dépense d’actes infirmiers de soins (AIS) dispensée en secteur libéral à des personnes de 75 ans et plus et pris en charge par l’objectif national des dépenses d’assurance maladie - et hôpital – dépense d’USLD). L’indicateur permet ainsi une appréciation plus décloisonnée de l’équipement « Personnes âgées ».

Les disparités sont mesurées à l’aide de coefficients de variation (écart-type rapporté à la moyenne exprimé en pourcentage). Plus le coefficient de variation est élevé, plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.
 

Résultats

En 2020, les écarts ont enregistré une hausse significative (+8,3 points par rapport à 2019) expliquée par le contexte sanitaire qui a marqué plus de départements que d’autres. Cela s’est traduit par des financements massifs pour les régions les plus affectées. En termes de financement, les écarts inter-régionaux ont diminué de manière très significative en raison des crédits exceptionnels alloués dans le cadre du COVID ainsi que pour le Ségur de la Santé.

Graphique 1 ● Ecarts de taux d'équipements pour les personnes âgées

AU.2.10_G1.jpg

Source : traitement CNSA sur données Drees (FINESS) Champ : France métropolitaine. 
*: valeurs régionales de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale à partir de 2016.
Note de lecture : en 2020, en France métropolitaine, on compte en moyenne 12,6 places en établissements et services pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus ; la moitié des départements dispose d’au moins 131 places pour 1 000 personnes âgées. On observe pour les régions une dispersion des taux d’équipement de 17 % autour de la moyenne nationale. Si l’on considère les départements, cette dispersion est de 20 %.

Graphique 2 ● Disparités territoriales des dépenses d'assurance maladie en faveurs des personnes âgées

AU.2.10_G2.jpg

Source : CNSA/Cnam - dépenses assurance maladie en euros pour 1 000 personnes âgées.
Champ : France métropolitaine. 
*: valeurs régionales de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale à partir de 2016.
Note de lecture : en 2020, en France métropolitaine, on dépense en moyenne 2 538 € pour 1 000 personnes âgées : la moitié des départements enregistre une dépense d’au moins 2 558 € pour 1 000 personnes âgées. Sur ce secteur on observe pour les régions une dispersion de la dépense pour 1 000 personnes âgées de 8 % autour de la moyenne nationale. Si l’on considère les départements, cette dispersion est de 24 %.

 

Analyse des disparités de capacités d’accueil :

L’offre médico-sociale d’équipement pour personnes âgées est historiquement peu dispersée, par rapport au constat fait dans le secteur du handicap, notamment dans le secteur des adultes (cf. indicateur n°2-7 et n°2-8). Les écarts observés entre les départements résultent en grande partie d’une hétérogénéité entre régions. Depuis 2007, les écarts interdépartementaux enregistraient une baisse constante :, ils ont été réduits de près de 5,2 points sur la période 2007-2019 pour repartir en légère hausse (+1 point) en 2020 Les disparités qui subsistent se concentrent sur l’offre en institutions, par rapport à l’offre de services. La tendance à la baisse se prolonge favorablement jusqu’en 2018 puis repart légèrement à la hausse en 2019 et 2020. D’une part l’évolution démographique des personnes âgées, d’autre part la saisonnalité des installations de capacités nouvelles dans certaines régions où l’offre de création (nombre de promoteurs) est tendue, ou encore les délais de création de places nouvelles en EHPAD, en accueil de jour ou en hébergement temporaire (AJ-HT) sont autant de facteurs pouvant contribuer à améliorer ou détériorer la situation de certaines régions, et affecter en conséquence la mesure des écarts.

Analyse des disparités financières :

La mesure financière des écarts territoriaux exprimée en euros pour 1 000 personnes âgées met en évidence : une diminution certaine des écarts interdépartementaux sur l’ensemble de la période 2006-2019 (-1,5 point) mais irrégulière (augmentation respectivement de + 0,4 point en 2008, + 0,5 point en 2011, - 0,3 point en 2017, + 0,3 point en 2018 et - 0,5 point en 2019). En 2020, les écarts ont enregistré une hausse significative (+8,3 points par rapport à 2019) expliquée par le contexte sanitaire qui a marqué plus de départements que d’autres. Cela s’est traduit par des financements massifs pour les régions les plus affectées. Une baisse est constatée pour les écarts interrégionaux de manière régulière sur la période 2006-2009 (- 1,9 point) mais les écarts connaissent une tendance à la hausse (+ 2,9 points) de 2009 à 2015 en dépit d’une légère baisse entre 2013 et 2014. Cette tendance diminue entre 2016 et 2019 (- 1,1 point), période marquée par la réforme territoriale. La période 2011-2018 fait apparaître une évolution favorable pour les écarts interdépartementaux et plus soutenue à l’échelle interrégionale. 2019 et 2020 sont quant à elles marquées par une légère progression de ces écarts territoriaux. En 2020, les 10 départements les mieux dotés comptent 17,59 places en ESMS pour 100 personnes âgées de plus de 75 ans contre 9,08 pour les 10 départements les moins bien dotés. Il est important de noter que le département de Lozère est considéré comme atypique car extrêmement bien doté du fait notamment de sa vocation historique à accueillir des personnes en situation de handicap et de son faible nombre d’habitants. En 2020, les écarts inter-régionaux ont diminué de manière très significative en raison des crédits exceptionnels alloués dans le cadre du COVID ainsi que pour le Ségur de la Santé.
Ce constat traduit l’analyse conjuguée de l’offre médico-sociale et de l’offre « complémentaire », c’est-à-dire le secteur libéral (à travers les actes infirmiers de soins - AIS - réalisés sur les personnes âgées de 75 ans et plus) et l’offre en USLD. Il faut ainsi souligner le poids des dépenses de ville qui génèrent de fortes variations inter-régionales : les dépenses d’AIS sont en effet fortement localisées régionalement sur le bassin méditerranéen et l’arc atlantique (voir l’indicateur n°1-11).

Construction de l’indicateur : Les disparités d’équipements concernant les établissements et services pour personnes âgées sont désormais mesurées par les coefficients de variation des taux d’équipement et de la dépense en euros pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus. Le coefficient de variation correspond à l’écart-type des taux d’équipement pour 1 000 personnes de 75 ans et plus, mesuré alternativement entre les départements et les régions, rapporté à la moyenne globale de la France métropolitaine et exprimé en pourcentage. L'écart type est la mesure de dispersion la plus couramment utilisée en statistique pour mesurer la dispersion de valeurs autour de la moyenne. 
Les indicateurs portent sur le périmètre des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées financés totalement ou partiellement par l’assurance maladie (identique à celui retenu dans l’indicateur n°1-11) et relèvent : 
- du champ médico-social : maisons de retraite (médicalisées - dont lits en établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en sections de cure médicale - ou non médicalisées), ex-logements-foyers (médicalisés uniquement), services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), service polyvalent d'aide et de soins à domicile (SPASAD), accueil de jour et hébergement temporaire [en équipement et en dépense]
- du champ sanitaire : unités de soins de longue durée (USLD) [en équipement et en dépense]
- du champ soins de ville: actes infirmiers de soins (AIS) pour les personnes âgés de 75 ans et plus [en dépense]
Le taux d’équipement pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus est calculé en rapportant le nombre total de places en établissements et services médico-sociaux en faveur des personnes âgées de ces territoires (données Agence comptable Cnam) à la population des 75 ans et plus, estimée par l’Insee pour chaque année au 14 janvier 2020 et multiplié par 1 000.
La dépense en euros pour 1 000 personnes âgées est calculée en rapportant la dépense d’assurance maladie relative à la prise en charge de la perte d’autonomie en faveur des personnes âgées (données Cnam) à la population âgée de 75 ans et plus (source Insee estimée chaque année au 19 janvier 2021).

Précisions méthodologiques : L’interprétation des évolutions des dispersions du taux d’équipement peut être affectée par l’hétérogénéité des pratiques locales pour la création de places nouvelles (en termes de choix de programmation, de politique de coût ou de diversification de l’offre, de choix de promoteurs et de délais de réalisation,…). Par ailleurs, le recours aux actes infirmiers de soins (AIS) pour les bénéficiaires de plus de 75 ans, financés par les soins de ville, vient compléter l’offre d’équipement existante relative à la prise en charge des personnes âgées. 
La dépense d’assurance maladie concerne l’ensemble des dépenses relatives à la prise en charge de la perte d’autonomie (source : Cnam) soit les versements aux établissements et services médico-sociaux financés par la CNSA (EHPAD, EHPA, AJ-HT, SSIAD, SPASAD), la dépense en USLD et la dépense relative aux AIS réalisés en secteur libéral sur les personnes âgées de 75 ans plus. La réforme territoriale, prise en compte dans le calcul des indicateurs à partir de 2016, a eu un impact exclusivement sur les régions.
Les SAAD (Services d’aide et d’accompagnement à domicile) ne sont pas pris en compte, faute de données disponibles (cf. indicateurs n°1-10 et 1-11). Ainsi, la représentation de l’offre est partielle.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNSA

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