Objectif n°2 : Assurer un égal accès aux soins
Pour limiter les barrières financières à l’accès aux soins, une offre de complémentaire santé solidaire (C2S) a été mise en place en 2019. À partir d’un panier de soins commun, la C2S se décline en deux dispositifs : la complémentaire santé solidaire gratuite (C2SG) et la complémentaire santé solidaire avec participation (C2SP). Cet indicateur présente ces complémentaires et les populations couvertes. La C2S est issue de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), créée en 2000 et de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) qui a été créée en 2004, pour les personnes dont les revenus étaient légèrement supérieurs au plafond à ne pas dépasser pour bénéficier de la CMU C. (cf. précisions méthodologiques).
Fin décembre 2023, 7,44 millions de personnes sont couvertes par un des deux dispositifs de la complémentaire santé solidaire (C2S). Depuis octobre 2019, le dernier mois qui a précédé la mise en place de la C2S, le nombre de personnes couvertes par un contrat a progressé de 358 000 bénéficiaires (+5,1 %), dont 47 000 bénéficiaires pour la C2SG (+0,8 %) et 311 000 bénéficiaires pour la C2SP (+23,8 %).
Graphique 1 ● Personnes couvertes par une complémentaire santé solidaire (C2S), gratuite et avec participation
Sources : régimes d’Assurance maladie pour la C2S et la C2SP gérée par les régimes – OC pour la C2SP gérée par les OC, données requêtées à M+1 pour la CNAM et les SLM, données évaluées pour la CCMSA, les régimes spéciaux et provisoires pour la C2SP gérée par les OC.
Fin décembre 2023, 5,82 millions de personnes sont couvertes par la C2SG (cf. graphique°1). Après la progression régulière de l’année 2022, liée à l’attribution automatique de la C2SG pour les nouveaux allocataires du RSA et à la simplification des déclarations de ressources pour les non allocataires du RSA, le nombre de bénéficiaires de la C2SG a marqué le pas tout au long de l’année 2023. La diminution, de - 1,4 % sur un an, est en grande partie liée à la baisse du nombre d’allocataires du RSA, qui composent plus de la moitié des bénéficiaires de la C2SG.
Pour rappel, les mesures de prolongation des droits mises en place entre avril 2020 et avril 2021, dans le contexte de la crise sanitaire avaient maintenu les effectifs à des niveaux artificiellement élevés.
Les bénéficiaires de la C2SG peuvent choisir le mode de gestion de leurs droits : régime de protection maladie obligatoire (RO) ou organisme de protection maladie complémentaire (OC), inscrits sur une liste gérée par la direction de la sécurité sociale ; 95 % d’entre eux optent pour la gestion par le régime de protection maladie obligatoire à fin décembre 2023, soit 1 point de plus par rapport à fin décembre 2022.
La C2SP protège 1,62 million de personnes fin décembre 2023 (cf. graphique 1). Le nombre de bénéficiaires de la C2SP a continué de croitre, pour aboutir à + 9 % entre décembre 2022 et décembre 2023. Cette évolution s’inscrit dans la continuité de la mesure de présomption de droit à la C2SP pour les bénéficiaires de l’ASPA, parallèlement à la progression du nombre d’allocataires de l’ASPA et de l’AAH.
Comme la C2SG, la C2SP peut être gérée par le régime obligatoire d’assurance maladie (C2SP RO) ou par un OC (C2SP OC). La part de couverture des régimes obligatoires atteint 77 % à fin décembre 2023, en augmentation de 41 points par rapport à novembre 2020, premier mois après le terme des derniers contrats ACS, qui étaient exclusivement gérés par des OC.
L’ouverture des droits à la C2S nécessite d’avoir des ressources inférieures à un certain seuil. Le plafond annuel de ressources de la C2SG a été fixé à 9 719 € pour une personne seule, en métropole, au 1er avril 2023, modulable en fonction de la composition du foyer du demandeur. Le plafond pour accéder à la C2SP est fixé sur la base du plafond de la C2SG +35 %, soit à 13 121 € pour une personne seule, en métropole, en 2023.
Le plafond pour bénéficier de la CMU C était initialement fixé à une valeur proche de 75 % du seuil de pauvreté (égal à 60 % du revenu médian). L’écart s’était progressivement creusé entre le plafond CMU-C et le seuil de pauvreté, le plafond CMU-C n’atteignant plus que 65 % de ce seuil en 2008 (cf. graphique 2). Le relèvement du plafond au 1er juillet 2013 a permis de ramener le plafond de ressources à un peu plus de 70 % du seuil de pauvreté. En 2022, le plafond de la C2SG se situe à 66% du seuil de pauvreté.
Le plafond de l’ACS a été réglementairement défini à partir de celui de la CMU-C. Parallèlement aux augmentations du plafond de la C2SG, le ratio CMU C / ACS a été relevé à plusieurs reprises, ce qui a permis de faire converger progressivement le plafond de l’ACS vers 96% du seuil de pauvreté en 2013. En 2022, le plafond de la C2SP se situe à 89 % du seuil de pauvreté.
Graphique 2 ● Rapport entre les plafonds CMU-C / C2SG, de l’ACS / C2SP et le seuil de pauvreté à 60 %
Seuil de pauvreté en euros courants, à 60 % du revenu médian
Source : INSEE, Fonds CMU-C / DSS.
Champ : France métropolitaine
Note de lecture : le ratio présenté constitue une approximation ; des décalages existent entre la mesure des ressources retenue pour établir le seuil de pauvreté et celle retenue pour le plafond de ressources de la C2SG / C2SP, le dernier seuil de pauvreté connu est celui de 2022, alors que le plafond de la C2SG / C2SP a augmenté en 2023.
Le plafond C2S a été revalorisé deux fois en 2022 : en avril, de 1,8 %, conformément aux règles annuelles de revalorisation en rapport avec l’inflation, en juillet, de 4 %. Cette revalorisation exceptionnelle avait pour but de maintenir en deçà du plafond les allocataires de l’AAH et de l’ASPA, suite à une forte revalorisation des minima sociaux.
Les profils des bénéficiaires diffèrent en fonction des dispositifs (cf. graphique 3). La C2SG couvre un peu plus de femmes (53 %) que d’hommes et protège une population assez jeune : 42 % des bénéficiaires ont moins de 20 ans, contre 7 % pour les plus de 60 ans (à partir de cet âge, les bénéficiaires des minimas sociaux tels que le RSA sont assez rapidement orientés vers une allocation retraite). La C2SP couvre majoritairement des femmes (57 %versus 52 % pour la population générale). Les personnes de 20 à 40 ans sont très minoritaires (16 % versus 23 % pour la population générale). Le revenu minimum assuré à une personne ayant cessé toute activité fait basculer son allocataire vers la C2SP, où les plus 60 ans, rassemblant 35 % des bénéficiaires, sont surreprésentés de 8 points de plus que la population générale. Cette part importante des plus de 60 ans contribue à la féminisation de la C2SP.
Graphique 3 ● Répartition par âge des bénéficiaires de la C2SG et de la C2SP au Régime général
Note de lecture : : Parmi les bénéficiaires de la CS2G, 52,7 % sont des femmes. Parallèlement, 41,9 % ont moins de 20 ans. En comparaison, dans la population générale, on trouve 51,7 % de femmes et 23,7 % de personnes âgées de moins de 20 ans.
Source : CNAM, INSE
Les dépenses de la C2SG sont intégralement financées par la taxe de solidarité additionnelle (TSA) acquittée par les OC. Pour la C2SP, le financement est mixte, entre TSA et participations des bénéficiaires. Ces derniers versent une participation mensuelle établie en fonction de leur tranche d’âge, dans la limite de 30 € par mois. Pour la C2SP gérée par les OC, un montant forfaitaire par personne protégée est parallèlement versé aux organismes pour couvrir les frais de gestion, de 7 € depuis 2022 par personne et par trimestre.
Le nouveau circuit de financement de la C2S, mis en place au 1er janvier 2023, a généré un transfert vers les régimes de la quasi-totalité de la dépense des OC.
En 2023, la dépense au titre du panier de soins pour la C2S (C2SG + C2SP) a été de 3,54 Md€, dont 3,49 Md€ pour les régimes obligatoires et 0,056 Md€ pour les OC.
Le montant des participations reçues par les bénéficiaires de la C2SP a été de 0,33 Md€, dont 0,23 Md€ (0,227) pour les régimes et 0,1 Md€ (0,099) pour les OC.
Le montant des frais de gestion versé aux OC pour la C2SP a été de 0,01 Md€.
En tenant compte de différentes régularisations, portant sur les charges et les produits, le montant prévisionnel de TSA versé au Fonds C2S, pour l’exercice 2023, est évalué à 3,37 Md€.
La C2S permet la prise en charge sans avance de frais du ticket modérateur pour les soins de ville et à l’hôpital, du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, et des dépassements de tarifs, dans certaines limites, pour les soins prothétiques dentaires, l’optique et les prothèses auditives. Par ailleurs, le bénéficiaire de la C2S est exonéré de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. Pour les soins courants (hors optique, prothèses dentaires et auditives), les professionnels de santé sont tenus de ne pas appliquer de dépassement, sauf en cas d’exigence particulière de l’assuré. Le panier de soins dentaires pour la C2SG/C2SP offre une prise en charge plus large que le panier de soins 100 % santé, plus spécialement pour les soins orthodontiques pour les enfants de moins de 16 ans. Le 100 % santé s’applique aux bénéficiaires de la C2S, pour l’optique depuis 2020 et pour l’audioprothèse depuis 2021.
Précisions méthodologiques
Passage de la CMU-C et de l’ACS à la C2S : Créée par la loi du 27 juillet 1999 et entrée en vigueur le 1er janvier 2000, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est venue compléter les remboursements des régimes obligatoires. Ce dispositif offrait, sous condition de ressources et de résidence stable et régulière, l’accès à une complémentaire santé gratuite pendant un an.
La CMU C a été remplacée par le dispositif plus large de la Complémentaire santé solidaire au 1er novembre 2019. Ce nouveau dispositif offre les mêmes prestations que la CMU-C. Sa particularité est de s’ouvrir aux personnes éligibles à la CMU C, sous la forme de la Complémentaire santé solidaire sans participation (C2S) mais aussi aux personnes éligibles à l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé solidaire (ACS), sous la forme de la Complémentaire santé solidaire avec participation (C2SP). Dans le cas de la C2SP, les personnes bénéficient de la même couverture que les bénéficiaires de la C2SG, mais en acquittant une participation financière mensuelle, calculée selon l’âge de chaque bénéficiaire.
L’ex Fonds de la complémentaire santé solidaire a été fermé au 31 décembre 2020. Le suivi des flux financiers est assuré depuis le 1er janvier 2021 par un Fonds spécifique créé au sein de la CNAM.
La mesure de simplification du dispositif, en application de l’article 45 de la LFSS 2022, permet la prise en charge directe par l’assurance maladie des dépenses de la complémentaire santé solidaire effectuées en tiers-payant intégral, depuis le 1er janvier 2023. Il en résulte la suppression de la facturation des parts complémentaires réalisés en tiers-payant intégral par les organismes d’assurance maladie (AMO) auprès des organismes complémentaires (AMC), ainsi que l’arrêt de la déduction des parts complémentaires prises en charge en tiers-payant intégral par les organismes complémentaires (AMC) lors des déclarations TSA.
Construction de l’indicateur
Les effectifs pour la C2SG tous types de gestion et la C2SP gérée par les régimes obligatoires sont transmis par les régimes obligatoires et les sections locales mutualistes gestionnaires. Les effectifs des bénéficiaires de la C2SP, gestion OC, sont suivis à partir des éléments transmis par les régimes obligatoire, rapprochés d’un suivi mensuel effectué avec un échantillon d’OC et des déclarations trimestrielles et annuelles des OC.
Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS