2.5.1. Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS)

Finalité

Pour limiter les barrières financières à l’accès aux soins, des dispositifs de complémentaires gratuites ou à tarifs modérés ont été mis en place. Cet indicateur présente ces complémentaires et les populations couvertes. Depuis 2000, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) assurait les remboursements des régimes obligatoires. Pour les personnes dont les revenus étaient légèrement supérieurs au plafond à ne pas dépasser pour bénéficier de la CMU-C, l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) a été créée en 2004. En 2019, ces deux dispositifs ont été remplacés et fusionnés en seul : la Complémentaire santé solidaire (cf. précisions méthodologiques).

Résultats

Fin avril 2022, 7,1 millions de personnes sont couvertes par un des deux dispositifs de la complémentaire santé solidaire (C2S). Depuis la mise en place de la réforme de la C2S, le nombre de personnes couvertes par un contrat a progressé de 54 000 personnes (7,14 millions à fin avril 2022, contre 7,08 fin octobre 2019), mais avec des évolutions contrastées entre la C2SG (gratuite) et la C2SP (avec participation).

Graphique 1 ● Personnes couvertes par une complémentaire santé solidaire (CSS)

Sources : régimes d’Assurance maladie pour la C2S et la C2SP gérée par les régimes – OC pour la C2SP gérée par les OC, données requêtées à M+1 pour la CNAM et les SLM, données évaluées pour la CCMSA, les régimes spéciaux et provisoires pour la C2SP gérée par les OC

Fin avril 2022, 5,69 millions de personnes sont couvertes par la C2SG. Le total est légèrement inférieur à celui observé fin octobre 2019, dernier mois avant la réforme. Les deux derniers mois de mars et avril 2022 sont marqués par une reprise de la progression du nombre de bénéficiaires de la C2SG (cf. infra).

Les mesures de prolongation des droits mises en place entre avril 2020 et avril 2021 dans le contexte du COVID avaient maintenu les effectifs à des niveaux artificiellement élevés. À partir du mois de juin 2021, la période post mesures Covid a été marquée par le retour à des niveaux réels du nombre d’allocataires du RSA et du nombre de demandeurs d’emploi en catégorie A, B et C, qui sont potentiellement des bénéficiaires de la C2SG.

Ces baisses du nombre d’allocataires du RSA et du nombre de chômeurs A, B et C doivent mécaniquement entrainer une baisse du nombre de bénéficiaires de la C2S. Or, une légère progression se dessine pour cette prestation depuis mars 2022, probablement en lien avec la montée en charge de deux mesures adoptées dans le cadre de la LFSS 2022 en faveur de l’accès aux droits à la C2S : attribution automatique de la C2SG pour les nouveaux allocataires du RSA ; simplification des déclarations de ressources pour les non allocataires du RSA, grâce à l’utilisation par les caisses du dispositif des ressources mensuelles (DRM).

Les bénéficiaires de la C2SG peuvent choisir le mode de gestion de leurs droits : régime de protection maladie obligatoire ou organisme de protection maladie complémentaire (OC) inscrits sur une liste gérée par la direction de la sécurité sociale ; 8 % d’entre eux optent pour un OC.

La C2SP (complémentaire santé solidaire avec participation) protège 1,45 million de personnes fin avril 2022 (cf. graphique 2). Ce nombre a augmenté de 11 % depuis octobre 2019, dernier mois avant la mise en place de la C2S et le début de la transition de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) vers la C2SP. Comme la C2SG, la C2SP peut être gérée par le régime obligatoire d’assurance maladie ou par un OC. La part de couverture des régimes obligatoires atteint 58 % à fin avril 2022, elle a augmenté de 22 points depuis novembre 2020, premier mois après le terme des contrats ACS, qui étaient exclusivement gérés par des OC avant la réforme.

Graphique 2 ● Personnes couvertes par une complémentaire santé solidaire avec participation (C2SP)

C2SP gérée par les régimes, données requêtées à M+1 pour la CNAM, données évaluées pour la CCMSA, données transmises chaque trimestre pour les régimes spéciaux et les SLM C2SP gérée par les OC, données recoupées avec le Tableau récapitulatif annuel
Sources : ACS Déclarations TSA recoupées avec données mensuelles des 11 groupements – C2SP RO Données des régimes – C2SP Déclarations TSA Recoupées avec données mensuelles d’un panel d’OC

L’ouverture des droits à la C2S nécessite d’avoir des ressources inférieures à un certain seuil (à l’exception des bénéficiaires du RSA socle et des membres de leur foyer qui sont présumés satisfaire à cette condition de ressources). Le plafond annuel de ressources de la C2SG, fixé à 9 571 € en métropole au 1er juillet 2022, est déterminé en fonction de la composition du foyer du demandeur et du nombre de personnes à charge. Le plafond pour accéder à la C2SP est fixé sur la base du plafond de la CSS +35 %, soit à 12 921 € en 2022.

Le plafond pour bénéficier de la CMU C était initialement fixé à une valeur proche de 75 % du seuil de pauvreté (égal à 60 % du revenu médian). L’écart s’était progressivement creusé entre le plafond CMU-C et le seuil de pauvreté, le plafond CMU-C n’atteignant plus que 65 % de ce seuil en 2008 (cf. graphique 3). Le relèvement du plafond au 1er juillet 2013 a permis de ramener le plafond de ressources à un peu plus de 70 % du seuil de pauvreté, avec une certaine stabilité au cours des années suivantes.

Le plafond de l’ACS était réglementairement défini à partir de celui de la CMU-C. Parallèlement aux augmentations du plafond C2SG, le ratio C2SG / C2SP a été relevé à plusieurs reprises, ce qui a permis de faire converger progressivement le plafond C2SP vers le seuil de pauvreté (96 % en 2013, 97 % en 2022).

Graphique 3 ● Rapport entre les plafonds CMU-C / C2SG et de l’ACS / C2SP et le seuil de pauvreté à 60 %

Source : INSEE, Fonds CMU-C / DSS. Champ : France métropolitaine
Note de lecture : le ratio présenté constitue une approximation ; des décalages existent entre la mesure des ressources retenue pour établir le seuil de pauvreté et celle retenue pour le plafond de ressources de la C2SG / C2SP, le dernier seuil de pauvreté connu est celui de 2019, alors que le plafond de la C2SG / C2SP a augmenté en 2020, 2021 et 2022.

Les profils des bénéficiaires diffèrent en fonction des dispositifs (cf. graphique 4). La C2SG protège une population assez jeune : 42 % des bénéficiaires ont moins de 20 ans, contre 7 % pour les plus de 60 ans (à cet âge, les bénéficiaires des minimas sociaux tels que le RSA sont assez rapidement orientés vers une allocation retraite). Le revenu minimum assuré à une personne ayant cessé toute activité fait basculer son allocataire vers la C2SP, où les plus 60 ans sont surreprésentés de 8 points de plus que la population générale. Alors que les bénéficiaires isolés (personne seule) de la C2SG ne représentent qu’un peu plus du quart des personnes couvertes, elles représentent 40 % des attributaires de la C2SP. Une partie des bénéficiaires de la CS2G est composée de familles monoparentales, alors qu’une part significative des attributaires de la C2SP reçoit une allocation liée au handicap ou à la vieillesse, allocations concernant essentiellement des personnes seules et très majoritairement des femmes (57 %).

Graphique 4 ● Répartition par âge des bénéficiaires de la C2SG et de la C2SP au Régime général

Note de lecture : : Parmi les bénéficiaires de la CS2G, 52 ,3 % sont des femmes. Parallèlement, 42,2 % ont moins de 20 ans. En comparaison, dans la population générale, on trouve 51,6 % de femmes et 23,9 % de personnes ont moins de 20 ans.
Source : CNAM, INSEE

Financement du dispositif

Les dépenses de la C2SG sont intégralement financées par la taxe de solidarité additionnelle (TSA) acquittée par les OC. Pour la C2SP, le financement est mixte, entre TSA et participations des bénéficiaires. Ces derniers versent une participation mensuelle établie en fonction de leur tranche d’âge, dans la limite de 30 € par mois. Pour la C2SP gérée par les OC, un montant forfaitaire par personne protégée est parallèlement versé aux organismes pour couvrir les frais de gestion, de 7,50 € en 2021, par personne et par trimestre. En 2021, la dépense au titre du panier de soins pour la C2S (C2SG + C2SP) a été de 3,1 Md€, dont 2,5 M€ pour les régimes et 0,6 Md€ pour les OC. Les systèmes informatiques des régimes ne leur permettent pas de distinguer les dépenses engagées pour la C2SG et la C2SP. Le montant des participations reçues par les bénéficiaires de la C2SP a été de 283 M€, dont 121 M€ pour les régimes et 162 M€ pour les OC. Le montant des frais de gestion versé aux OC pour la C2SP a été de 28 M€. En tenant compte de différentes régularisations, portant sur les charges et les produits, le montant net de TSA versé au Fonds C2S, pour l’exercice 2021, a été de 3,05 Md€.

Panier de soins couverts

La C2S permet la prise en charge sans avance de frais du ticket modérateur pour les soins de ville et à l’hôpital, du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, et des dépassements de tarifs dans certaines limites pour les soins prothétiques dentaires, l’optique et les prothèses auditives. Par ailleurs, le bénéficiaire de la C2S est exonéré de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. Pour les soins courants (hors optique, prothèses dentaires et auditives), les professionnels de santé sont tenus de ne pas appliquer de dépassement, sauf en cas d’exigence particulière de l’assuré. Le panier de soins dentaires pour la C2SG/C2SP offre une prise en charge plus large que le panier de soins 100 % santé, plus spécialement pour les soins orthodontiques pour les enfants de moins de 16 ans. Le 100 % santé s’applique aux bénéficiaires de la C2S, tant gratuite que payante, pour l’optique depuis 2020 et pour l’audioprothèse depuis 2021.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

Téléchargements complémentaires