Synthèse Maladie

Les rapports d’évaluation des politiques de sécurité sociale présentent tous les ans les grands objectifs poursuivis par la sécurité sociale et permettent d’identifier les réussites mais également les marges de progrès ou les difficultés rencontrées.

La branche maladie prend en charge plus des trois quarts des dépenses engagées par les Français au titre des soins (indicateur 2-4-1). Elle concourt ainsi de façon décisive au financement de la dépense courante de santé, qui s’établit à 12,3 % du produit intérieur brut en 2021 (indicateur n°1‑1), un niveau élevé au plan international. Cette prise en charge est complétée par les complémentaires santé.

Ce rapport consacré à l’assurance maladie et à la politique sanitaire permet d’évaluer la contribution de la sécurité sociale à cette politique, autour de six objectifs principaux :

1/ développer la prévention ;

2/ assurer un égal accès aux soins ;

3/ garantir les moyens nécessaires au système de santé ;

4/ améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins ;

5/ renforcer l’efficience du système de santé et développer la maîtrise médicalisée des dépenses ;

6/ améliorer la situation financière de la branche maladie, des établissements de santé et promouvoir l’investissement.

Avant de présenter les résultats des indicateurs selon ces dimensions, la synthèse revient sur les dépenses financées par la branche, qui font l’objet de la première partie du rapport (données de cadrage), et sur les mesures récentes et prévues en matière de politique de santé.

 

La branche maladie a dépensé 244 Md€ en 2023

La branche maladie a dépensé 243,9 Md€ en 2023. Ces charges couvrent principalement les prestations nettes versées en 2023 qui s’élèvent à 226,0 Md€, consacrées aux soins de ville, aux établissements de santé et aux prestations maternité. La branche contribue également au financement du fonds d'intervention régional (FIR), du fonds de modernisation de l’investissement en santé (FMIS), ainsi que d’autres fonds.

 

Graphique 1 ● Dépenses de la branche maladie en 2023

Source: Commission des comptes de la sécurité sociale, mai 2024.

L’objectif national de dépense d’assurance maladie (Ondam) est un objectif interbranches mais qui concerne dans sa grande majorité la branche maladie . L’Ondam s’est ainsi élevé à 247,8 Md€ en 2023, en dépassement de 3,6 Md€ par rapport à l’Ondam initial fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Grâce à la baisse des dépenses liées à la crise sanitaire (1,1 Md€ en 2023, contre 11,7 Md€ en 2022), les dépenses qui relèvent du champ de l’Ondam ont vu une quasi-stabilité par rapport à 2022 (cf. indicateur 2-14-2).

Des réformes structurantes pour améliorer le système de santé, axées sur la prévention et la revalorisation des métiers de santé

Le projet de stratégie nationale de santé 2023-2033 réitère le choix de la promotion de la prévention dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 comme un des axes stratégiques majeurs du système de santé publique. Depuis, plusieurs mesures préventives ont été mises en place par les lois de financement de la sécurité sociale pour mettre en œuvre cet axe majeur de la stratégie de santé.
Dans la lignée de la réorganisation en 2019 des consultations obligatoires des enfants, les LFSS 2023 et 2024 ont mis en place quatre rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie (18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans, et 70-75 ans). Il s’agit de prévenir l’apparition de facteurs de risques ou de pathologies spécifiques à chacun de ces âges de la vie. Ces rendez-vous prévention sont intégralement pris en charge par l’Assurance maladie sans avance de frais. La loi de financement pour 2024 avait mis en place une expérimentation de ces rendez-vous de prévention dans le département des Hauts-de-France.
Toujours dans le volet prévention, la LFSS 2023 poursuit les efforts en matière de santé sexuelle, après la LFSS 2022 qui avait permis aux assurés une prise en charge intégrale du dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), sans prescription. La LFSS 2023 a prévu d’étendre cette mesure à d’autres infections sexuellement transmissibles (qui seront précisées par décret). En matière de contraception, suite au recul de l'usage de contraceptifs à efficacité élevée, la LFSS 2022 a étendu pour les jeunes femmes de moins de 26 ans la gratuité sans avance de frais des coûts de la contraception et des actes qui y sont liés depuis janvier 2022 (elle ne concernait avant que les jeunes filles mineures jusqu’à 18 ans). De même, La LFSS 2023 a étendu la gratuité de la contraception hormonale d’urgence à toutes les femmes sans avance de frais et sans condition de prescription médicale depuis janvier 2023. Cette gratuité ne concernait que les jeunes femmes âgées de moins de 25 ans auparavant.
En ce qui concerne la prévention des maladies infectieuses et notamment virales, la LFSS 2024 a entériné, en accord avec les annonces du Président de la République en février 2023 l’organisation d’une campagne de vaccination  au collège dès cette année. Une première phase avait été lancée à l’automne dernier. Dès ce printemps, une campagne est lancée dans tous les collèges et s’adresse à tous les élèves en classe de 5e qui peuvent se faire vacciner gratuitement, après autorisation parentale. Les médecins, les pharmaciens, les sages-femmes et les infirmiers seront mobilisés.

Enfin, dans la prévention des facteurs de risque, le Gouvernement poursuit ses objectifs de lutte contre le tabagisme dans la continuité du programme national de lutte contre le tabac (PNLT) 2018-2022 avec un nouveau PNLT pour la période 2023 à 2027. Pour rappel, la LFSS 2023 avait supprimé le gel de la fiscalité sur le tabac et a réévalué à la hausse les montants d’accises spécifiques et de minimum de perception avec une indexation sur l’inflation depuis 2023. Elle a aussi créé une nouvelle catégorie fiscale pour les produits de tabac à chauffer qui seront désormais soumis à un régime fiscal similaire au reste des produits du tabac. Le PNLT 2023-2027 poursuit ces réformes en fixant un objectif de prix moyen du paquet à 13 euros en 2027. Il met en place une interdiction des produits de vapotage à usage unique, et étend également l’interdiction de fumer dans davantage d’espaces publics, dont les plages, les parcs, et aux abords des écoles. 

Un autre levier du projet de stratégie nationale de santé 2023-2033, et dans l’esprit de la loi dite « Kouchner », est celui de la participation citoyenne à la gouvernance du système de santé. Ce levier reconduit de la stratégie pour 2018-2022 était porté auparavant par plusieurs actions de consultations et concertations citoyennes, dont la plus récente est le volet santé du Conseil National de Refondation (CNR santé). Le CNR santé met les citoyens, les professionnels de santé, les élus, le réseau de l’Assurance maladie, des ARS et des préfectures au cœur de concertations sur quatre thématiques, notamment la prévention, l’attractivité des métiers de santé, l’accès aux soins, et la permanence de ces soins. Il s’agit en particulier d’identifier, après une première phase de diagnostic sur les principales difficultés rencontrées, des initiatives prometteuses à soutenir voire à diffuser, en partant des besoins des acteurs de terrain, et en mobilisant le cas échéant des financements issus du fonds d’intervention régional pour un montant total de 30 M€ en 2023. 

La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, qui traduit les ambitions de « Ma Santé 2022 », a posé les premiers jalons d’une réforme de notre système de santé. Le Ségur de la santé a accéléré cette dynamique et a permis d’engager rapidement les transformations visant à revaloriser les métiers de la santé. La transformation de l’hôpital sera poursuivie, conformément aux annonces du Président de la République de janvier 2023.
La LFSS 2022 a poursuivi les engagements du Ségur de la santé. L’Ondam 2022 a ainsi intégré 12,5 Md€ de financement au titre des composantes du Ségur, dont 7,7 Md€ consacrées aux revalorisations salariales des personnels de santé (hors secteur médico-social). En 2022, il s’agit en particulier de l’extension de la revalorisation socle du Ségur au secteur médico-social ainsi que de la mesure de renforcement de l’attractivité, qui consiste en une revalorisation des grilles de plusieurs métiers de la fonction publique hospitalière, pour 635 millions d’euros. L’Ondam 2022 prévoit également le financement des mesures prévues dans l’avenant n°9 à la convention médicale signé en juillet 2021. Cet avenant définit notamment les modalités de rémunération des médecins libéraux au titre de leur participation au service d’accès aux soins (SAS) prévu dans le pilier 4 du Ségur de la santé qui poursuit ainsi son déploiement en 2022. Avec la fin de la montée en charge du Ségur, l’Ondam 2023 avait intégré un financement de 13,4 Md€.
Ces revalorisations se sont poursuivies par les mesures de revalorisation dans la fonction publique qui concernent en partie la fonction publique hospitalière. La revalorisation du point d’indice de 3,5 % au 1er juillet 2022 puis de 1,5 % en juillet 2023 ainsi que l’attribution de 5 points d’indice supplémentaires à tous les agents à partir de janvier 2024 sont financées par la branche maladie à hauteur de 3,7 Md€ en année pleine. Ces revalorisations visant à augmenter le pouvoir d’achat des agents de la fonction publique ont été accompagnées de mesures ciblées vers les bas salaires qui ont été les plus touchés par l’inflation, notamment le versement d’une prime de pouvoir d’achat jusqu’à 800 € (670 M€ pour la branche maladie en 2023) et l’attribution de points supplémentaires à hauteur de 9 points (130 M€ pour la branche maladie à partir de 2024).
Enfin, d’autres revalorisations ont concerné les composantes salariales des professionnels de santé en établissement, principalement à travers les majorations recommandées par la mission sur les urgences et les soins non programmés. Ces revalorisations ont été prorogées jusqu’en août 2023 puis pérennisées dans la LFSS 2024 avec un financement à hauteur de 1,1 Md€ à partir de 2024. Ce financement permettra ainsi de financer une majoration de 50 % pour les gardes des personnels médicaux, de 25 % pour le travail de nuit pour le personnel non médical, et de 20 % pour les dimanches et jours fériés travaillés.

L’accès aux soins constitue également une ambition majeure. Pour mieux répondre aux besoins d’accès aux soins et aux différents professionnels de santé, le numerus clausus limitant le nombre d’étudiants en médecine a été remplacé par des objectifs nationaux pluriannuels. Ces objectifs sont fixés en collaboration entre les agences régionales de santé (ARS) et les universités de médecine pour répondre aux besoins régionaux en termes de médecins tout en respectant la capacité de formation des universités. D’autres mesures ont été actées, notamment la possibilité pour les infirmiers, pharmaciens, et sages-femmes de vacciner, et une majoration de 15 euros pour les médecins libéraux qui prennent en charge des soins non programmés pour des personnes hors de leur patientèle.
L’accès aux soins s’articule également sur la lutte contre la difficulté d’accès aux produits de santé pour des raisons financières. La réforme « 100% santé » par exemple garantit une prise en charge à 100% pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) et des contrats de complémentaire santé responsables sur un panier de soins et d’équipements d’optique, d’audiologie, et dentaire. Ces secteurs représentaient les restes à charges et les taux de renoncement aux soins les plus élevés, notamment dans le segment des traitements dentaires où le taux renoncement est de 5,1 % comparé à 2 % de taux de renoncement aux soins médicaux au global en 2022 (indicateur 2-5-2). La réforme a été mise en place progressivement depuis 2019 à travers des plafonnements de prix et des baisses de reste à charge, jusqu’à une prise en charge intégrale de l’ensemble des soins et équipements relevant du panier désigné en janvier 2021. 
De même, la LFSS 2024 a instauré la gratuité des protections hygiéniques réutilisables pour toutes les jeunes femmes âgées de moins de 26 ans ainsi qu’à toutes les bénéficiaires de la C2S pour un coût estimé de 94 M€ en 2024.

L’année 2023 a vu l’ouverture d’un nouveau cycle de négociations conventionnelles avec les professionnels de santé en ville, avec notamment les médecins, les transporteurs sanitaires, les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes.
Lors de la négociation de la convention médicale, diverses mesures ont été envisagées et pour certaines retenues dans le cadre du règlement arbitral notamment pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins. En effet, le règlement arbitral simplifie les modalités de recrutement des assistants médicaux, prévoit des revalorisations spécifiques (revalorisation de la consultation à 26,50 €, augmentation du forfait patientèle médecin traitant pour les patients en ALD et les patients de plus de 80 ans, création d’une consultation initiale d’inscription en tant que médecin traitant pour les patients en ALD, etc.) et intègre les mesures prises à l’été 2022 sur les soins urgents et non programmés avec une majoration de 15€ pour les soins non programmés adressés par le centre 15 ou le SAS ainsi que la rémunération au taux horaire de 100€ des médecins libéraux régulateurs.
L’année 2023 a également vu l’ouverture des négociations avec les chirurgiens-dentistes libéraux en vue de la signature d’une nouvelle convention. Ces négociations s’articulent autour de quatre objectifs prioritaires : renforcer la prévention bucco-dentaire, assurer un égal accès aux soins dentaires sur l’ensemble du territoire, engager une évolution du dispositif 100% santé dentaire et améliorer la prise en charge des publics fragiles. 
Ce dynamisme a été confirmé dans les négociations conventionnelles avec les sages-femmes (Avenant n°5 en 2021 et avenant n°6 en 2022) avec l’ouverture d’une nouvelle négociation en 2023 relative à l’avenant n°7 à la convention nationale pour renforcer le rôle des sages-femmes en matière de prévention, lutter contre les difficultés d’accès aux sages-femmes libérales sur le territoire et améliorer le lien entre la ville et l’hôpital. 
L’avenant n°10 à la convention nationale avec infirmiers a notamment permis d’acter la généralisation du déploiement du bilan de soins infirmiers (BSI) et la revalorisation de 10 % des indemnités forfaitaires de déplacement. 
Enfin, conformément aux annonces du ministre de la Santé et de la prévention, plusieurs négociations ont été lancées à l’été 2023 pour apporter un soutien aux professionnels de santé paramédicaux dans un contexte de forte inflation. Trois avenants ont ainsi été également signés avec les orthoptistes, les orthophonistes et les pédicures-podologues. 

Conformément aux engagements du Ségur de la Santé, un soutien massif est apporté à l’investissement en santé. Ce plan exceptionnel, reposant sur une enveloppe de 19 Md€, comporte un accompagnement de l’investissement en santé de 6 Md€ (dont 2,5 Md€ pour les établissements sanitaires, 1,5 Md€ pour les établissements médico-sociaux et 2,5 Md€ pour le numérique en santé) et un programme de 13 Md€ prévu par l’article 50 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021. Ce dernier est destiné à permettre aux établissements assurant le service public hospitalier de retrouver rapidement les leviers de financement permettant de maintenir et renouveler leur outil de production de soins. Il vise à permettre la restauration des capacités de financement des établissements et à accompagner la transformation du service public hospitalier sur le territoire en limitant leur recours à l’endettement.
Par ailleurs, une réforme du financement des établissements de santé a été engagée dans la LFSS 2024, conformément aux annonces présidentielles en date du 6 janvier 2023, pour aller vers un système de financement plus équilibré en réduisant la part de financements à l’activité et comportant une part structurante de la rémunération des établissements de santé publics et privés qui repose sur des objectifs de santé publique, une rémunération des missions réalisées et le maintien d’une part de financement à l’activité. 
La suite de cette synthèse revient sur les résultats obtenus au regard des six grands objectifs retenus dans ce rapport en matière de politique de santé.

Objectif n°1 : Développer la prévention

Selon les dernières données internationales disponibles, la France occupe en 2020 le quatrième rang parmi les pays de l’OCDE pour l’espérance de vie à 65 ans chez les femmes et le neuvième chez les hommes, avec respectivement 23,3 ans et 19,2 ans (indicateur n°1-3-1). En revanche, la mortalité prématurée, avant 65 ans, est relativement élevée. En 2017 (dernière année disponible), la France se situe au niveau de la moyenne européenne : 190 décès pour 100 000 habitants contre 202 décès pour 100 000 dans l’UE-28 (indicateur n°1-2-2). Des écarts substantiels d’espérance de vie existent selon la catégorie socioprofessionnelle et le niveau de vie, même si l’espérance de vie a globalement augmenté pour toutes les catégories (indicateur n°1-3-2). Ces résultats sont à mettre en relation avec les conditions de vie et notamment l’exposition à certains facteurs de risques, tels que la pollution de l’air, la consommation de tabac et d’alcool ou les déséquilibres nutritionnels.

 

 

Des actions de prévention pour réduire les facteurs de risque

La sécurité sociale met en œuvre un grand nombre d’actions de prévention au profit des assurés. Des programmes d’accompagnement des patients, de participation aux campagnes de prévention ciblées (dépistages du cancer, vaccination antigrippale, etc.), ainsi que des dispositifs conventionnels et d’accompagnement individualisé des professionnels de santé.
Santé publique France estime que 30 % de la mortalité prématurée est imputable aux conduites individuelles, au premier rang desquelles le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation ou le manque d’exercice. En particulier, la prévalence du tabagisme quotidien demeure élevée en 2022 : elle concerne près d’un quart de la population de 18 à 75 ans (indicateur 2-1-3), même si elle baisse légèrement ces dernières années (29,4 % en 2016, contre 24,5 % en 2022).
Face à ce constat, le Gouvernement a renforcé la lutte contre le tabagisme afin de concrétiser les objectifs ambitieux  du programme national de réduction du tabagisme 2018-2022 : il a procédé à un relèvement important de la fiscalité, ainsi qu’à la suppression du gel de la fiscalité sur le tabac comme indiqué supra. Il a en parallèle intensifié les actions de prévention auprès des populations les plus touchées et promu des dispositifs d’accompagnement de l’arrêt de la consommation en parallèle de la prise en charge des substituts nicotiniques par l’assurance maladie obligatoire. Le PNLT 2023-2027 a poursuivi ces objectifs en généralisant l’interdiction de fumer à plus d’espaces publics et en interdisant les produits de vapotage à usage unique. Il ambitionne de bâtir la première génération sans tabac à l’horizon 2032 notamment à travers un signal prix fort sur le tabac qui devrait atteindre 13 euros par paquet en moyenne en 2027.
Depuis le début de la décennie 2010, la prévalence moyenne de l’obésité et du surpoids se réduit chez les enfants de grande section de maternelle et chez les élèves de CM2, pour lesquels la prévalence de la surcharge pondérale est la plus importante des classes d’âge étudiées (18 % des élèves de CM2 en 2014-2015, indicateur n°2-1-1). Par ailleurs la généralisation de l’expérimentation « mission retrouve ton cap » par la LFSS 2022 met en place un parcours pluridisciplinaire (diététicien, psychologue, activité physique) pour les enfants de 3 à 12 ans afin d’éviter la constitution d’une obésité persistante à l’âge adulte et la survenue de complications métaboliques.
Après une dégradation du suivi des recommandations de bonnes pratiques cliniques dans le suivi du diabète en 2020 en raison de la crise sanitaire, la situation s’est améliorée sur la période 2021-2022, avec des indicateurs de suivi en augmentation pour tous les examens recommandés, à l’exception du dosage de la microalbuminurie et des consultations d’ophtalmologie, qui sont restés stables. En 2022, la proportion de personnes ayant bénéficié de 3 dosages d’hémoglobine glyquée a de nouveau reculé (-1,6 point), alors qu’elle avait retrouvé en 2021 son niveau d’avant-crise (indicateur n°2-1-2). Ces résultats est à mettre en relation avec le programme d’accompagnement SOPHIA développé par la Cnam, dans le cadre duquel les infirmiers conseillers relaient les recommandations de bonnes pratiques des médecins traitants. Les objectifs de prévention des complications du diabète sont également intégrés aux actions menées avec les professionnels de santé, notamment dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (cf. infra). Toutefois, des efforts sont à poursuivre, le suivi étant inégal selon les examens recommandés.
La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 prévoit de renforcer les programmes de dépistage grâce à des évolutions organisationnelles et technologiques. Elle prévoit également le renfort de la recherche dans le domaine des dépistages afin de disposer de tests plus efficaces, de développer de nouveaux dépistages (cancer du poumon, cancer de la prostate) et d’orienter chacun vers un dépistage plus personnalisé prenant mieux en compte les risques individuels. Le dépistage précoce des cancers permet en effet de limiter la mortalité liée à ces pathologies. A l’horizon 2025, la stratégie vise à dépasser les objectifs de couverture recommandés au niveau européen en matière de dépistage des cancers (70 % pour le cancer du sein, 65 % pour le cancer colorectal, 70 % pour le cancer du col de l’utérus), notamment en levant les inégalités d’accès et de recours au dépistage. A cette fin, elle prévoit la réalisation d’un million de dépistages en plus en 2025, qui viendraient s’ajouter aux 9 millions de dépistages réalisés chaque année. Après une baisse continue depuis de nombreuses années suivie d’une chute en 2020 liée à la crise sanitaire du Covid-19, les taux de participation/couverture des programmes de dépistage organisé des cancers ont augmenté en 2021, pour atteindre 51 % pour le cancer du sein, 60 % pour le cancer du col de l’utérus et 35 % pour le cancer colorectal. L’année 2022 marque une nouvelle baisse des taux de participation aux dépistages des cancers, suivant la tendance des années avant la crise Covid : le taux est de 45 % pour le cancer de sein, et de 34 % pour le cancer colorectal. (indicateur n°2-2-1).

 

 

Un renforcement de la couverture vaccinale

Les résultats sont encourageants concernant les actions de prévention par la vaccination (indicateur n°2 3-1). Pour rendre efficace la protection collective contre des maladies évitables, l’obligation vaccinale a été étendue pour les enfants de moins de 18 mois, nés à compter du 1er janvier 2018, à onze vaccins, c’est-à-dire les huit vaccins déjà recommandés en sus des trois auparavant obligatoires. Après une phase d’expérimentation, une campagne de vaccination gratuite contre le papillomavirus humain (HPV) a également été mise place en 2024 pour tous les élèves en classe de 5ème dont les parents souhaitent protéger leurs enfants des cancers liés au HPV.
Le taux de couverture vaccinale contre la grippe des personnes fragiles (en particulier les personnes âgées de plus de 65 ans) s'établit à 54 % en 2023-2024 (indicateur n°2-3-2). L’augmentation constatée depuis 2020 s’explique par le contexte de l'épidémie de Covid-19 qui a encouragé la vaccination au moment de la présence d’une double épidémie. Cette couverture vaccinale diminue ces deux dernières années, bien que pour les personnes plus de 65 ans, elle reste supérieure à son niveau d’avant Covid-19. Par ailleurs, la LFSS 2019 permet aux personnes majeures ciblées par les recommandations vaccinales de se faire vacciner par le professionnel de leur choix : médecin, sage-femme, infirmier et pharmacien volontaire.

 

Objectif n°2 : Assurer un égal accès aux soins

L’égalité d’accès aux soins est un objectif majeur des politiques de santé publique. Il recouvre d’une part l’accessibilité à une offre de soins adaptée aux besoins de la population, en particulier quant à sa répartition sur le territoire, et d’autre part un niveau maîtrisé des dépenses de santé restant à la charge des assurés.

 

 

La part des dépenses de santé laissée à la charge des ménages la plus faible des pays de l’OCDE : 7 % en 2021

Sur le plan financier, le niveau de prise en charge par les administrations publiques (principalement par la sécurité sociale, et à titre secondaire par l’État et les collectivités locales) est élevé : il s’établit à 80,2 % en 2022, en progression de 2,7 points par rapport à 2012 (indicateur n°2-4-1). Cela tient notamment à la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire des dépenses liées à l’épidémie (téléconsultations, vaccins et tests PCR, etc.) qui a représenté une économie équivalente pour les organismes complémentaires. En arrêtant les chiffres à 2019, le taux de prise en charge par les administrations publiques avant les dépenses liées à la crise sanitaire était 0,8 point plus bas, mais demeure élevé à 79,4% et croît depuis 10 ans. La France figure ainsi parmi les pays de l’OCDE qui consacrent une part importante de leur richesse à la fois aux dépenses de santé et à leur prise en charge publique. Ce niveau de couverture publique fondé sur une logique de solidarité via une mutualisation des risques et un financement proportionnel aux revenus contribue de façon sensible à la réduction des inégalités de niveau de vie.
La part des dépenses de santé laissée à la charge des ménages après intervention des complémentaires santé s’établit à 7,2 % en 2022, en légère diminution par rapport à 2019 (- 0,4 point) (cf. graphique 1). Sur une période plus longue, la baisse est quasi-généralisée à toutes les composantes de la consommation à l’exception de l’optique médicale (du fait d’une pénétration encore limitée du « 100 % santé » et d’une baisse de la prise en charge de l’Assurance maladie sur les produits au tarif libre).

 

Graphique 2 ● Part des dépenses directe de santé restant à la charge des ménages

Source : indicateur n°2-4-1 et Drees, Comptes de la santé 2022.
Champ : Consommation de soins et de biens médicaux prise (CSBM)

Sur longue période, ce recul est en partie dû à des facteurs structurels (en particulier, progression des effectifs en affection de longue durée exonérés de ticket modérateur sur les soins en lien avec l’affection et croissance plus dynamique des postes de dépenses les mieux remboursés, mais aussi hausse de la qualité des contrats complémentaires), et plus récemment à la mise en place du 100 % santé ainsi qu’au ralentissement des dépassements d’honoraires des médecins.

 

 

Les obstacles financiers à l’accès aux soins

Les indicateurs d’accès aux soins des assurés aux revenus modestes présentent un bilan plus contrasté. 
D’une part, les efforts financiers en matière de soins restent contenus pour les ménages disposant de faibles revenus : selon les dernières évaluations disponibles, en 2019, le reste à charge en santé représentait ainsi 5,5 % du revenu disponible des 10 % de personnes aux revenus les plus faibles (contre 2,6 % pour les personnes du dernier décile, indicateur n°2-4-2).
Mais, d’autre part, selon les statistiques sur les ressources et les conditions de vie de l’Insee, en 2022, 2,0 % de la population âgée de 16 ans et plus a déclaré avoir dû renoncer à des soins pour raisons financières. Cette proportion est plus élevée parmi les 20% les plus modestes (4,3%), et plus élevée pour certains soins comme les soins dentaires (respectivement 5,1% et 10,0%). La mise en place du panier sans reste à charge dans le cadre du 100% santé devrait faire baisser le renoncement aux soins des plus vulnérables .
Les deux dispositifs historiques d’accès aux soins à destination des populations précaires (CMU-c et ACS) ont fusionné en novembre 2019 pour constituer la complémentaire santé solidaire (C2S). Celle-ci offre une assurance santé complémentaire, prenant en charge la quasi-totalité des frais engagés, sur un large panier de soins (au-delà de la prise en charge des tickets modérateurs en ville et à l’hôpital, en optique, dentaire, aide auditive, mais aussi un grand nombre de dispositifs médicaux antérieurement non pris en charge par l’ACS, au-delà de la part couverte par l’Assurance maladie obligatoire). Cette réforme est particulièrement favorable aux personnes âgées (dont les niveaux de primes d’assurance sont élevés) mais aussi aux personnes en situation de handicap (à travers l’accès à une prise en charge intégrale des dispositifs médicaux – fauteuils roulants, pansements, sondes par exemple).
A fin décembre 2023, 7,4 millions de personnes sont couvertes par la C2S pour l’ensemble du territoire et des régimes d’assurance maladie. 5,8 millions bénéficient de la C2S sans participation et 1,6 million de la complémentaire santé participative (C2SP). Cette participation financière s'élève au plus à 1 euro par jour et par personne. Le nombre de bénéficiaires a augmenté de 4,6 % par rapport à décembre 2022 (7,1 millions), ce qui s’explique par des mesures de la LFSS 2022 en faveur de l’accès aux droits à la C2S : l’attribution automatique de la C2SG pour les nouveaux allocataires du RSA et la simplification des déclarations de ressources pour les non allocataires du RSA, grâce à l’utilisation par les caisses du dispositif des ressources mensuelles (indicateur n°2-5-1). Par ailleurs, les LFSS 2023 et 2024 prévoient la mise en place d’une présomption de droit et l’allégement des démarches de demande de C2S pour les bénéficiaires de certains minima sociaux (ASPA, ASI, AAH, ASS et ACEJ).

 

 

La régulation des dépassements d’honoraires et des tarifs des soins

Dans certaines zones telles que les grandes agglomérations, les patients peuvent rencontrer des difficultés à accéder à une offre de soins à tarifs opposables, sans dépassements d’honoraires. 
Depuis 2018, dans tous les départements, moins de 20 % des omnipraticiens exercent en secteur à honoraires libres. Néanmoins, l’accès à des spécialistes libéraux à tarifs opposables demeure moins aisé. En 2022, la proportion de la population vivant dans des départements où plus de la moitié des spécialistes définissent librement leurs honoraires (spécialistes de secteur 2) est de 64 %. Elle a augmenté de 47 points entre 2010 et 2022 (indicateur n°2-4-4 et graphique 3), avec de fortes disparités en fonction des spécialités.

 

Graphique 3 ● Accès aux soins à tarifs opposables, pour les généralistes et les spécialistes

Source : Cnam.
Lecture : en 2022, 64 % de la population réside dans des départements où plus de la moitié des spécialistes exercent en secteur 2 (autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires).

Le taux de dépassement moyen – rapport du montant des dépassements pratiqués par les médecins à honoraires libres aux honoraires sans dépassement – s’établit à 46 % en 2022, retrouvant son niveau de 2019 et en baisse de 9 points depuis 2010 (cf. graphique 4).
Ce résultat traduit les efforts de l'Assurance maladie et des médecins libéraux pour maîtriser les dépassements tarifaires. Le contrat d’accès aux soins (CAS) mis en place fin 2013 et remplacé ensuite en 2017 par l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), a contribué à modérer les dépassements d’honoraires.
En étant signataire de l’OPTAM, les médecins s’engagent à ne pas dépasser le taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. Ce taux moyen de dépassement est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de l’activité des trois dernières années.

Graphique 4 ● Taux de dépassement moyen des médecins en secteur 2

Source : Cnam.

Enfin, les dépassements d’honoraires et tarifaires de certains soins ou dispositifs médicaux représentent une part importante de l’ensemble du reste à charge des ménages, notamment en dentaire, optique et audiologie. En concertation avec les professionnels de ces secteurs, le Gouvernement a défini un panier de soins « 100 % santé » en optique, dentaire et aides auditives pour lequel les assurés bénéficient d’un reste à charge nul après remboursement par les assurances maladie obligatoire et complémentaire. Le taux de pénétration des dispositifs « 100 % Santé » diffère selon les domaines. Au deuxième trimestre 2023, il est plus important pour le dentaire (55,5 %) et pour les audioprothèses (37,9 %) que pour l’optique (19,8 %).

 

Objectif n°3 : Garantir les moyens nécessaires au système de santé

La crise sanitaire a eu un impact majeur sur l’activité des établissements de santé. Les services de réanimation ont été très fortement sollicités dans les régions les plus exposées à l’épidémie et les capacités ont été globalement doublées sur l’ensemble du territoire. A l’inverse, certaines interventions non urgentes ont été déprogrammées et l’activité des services et établissements moins directement en lien avec la crise a baissé à partir de la mi-mars 2020. En réponse à cette situation, le Gouvernement a aménagé la tarification à l’activité pour l’année 2020 et substitué à ce mécanisme un dispositif de garantie de ressources des établissements de santé. Au regard de la persistance de la crise sanitaire et de son impact durable sur le fonctionnement des établissements de santé, il a été décidé de prolonger la garantie de recettes, dans un premier temps au premier semestre 2021, puis à l’ensemble de l’année 2021, et enfin à l’ensemble de l’année 2022. En 2023, une sécurisation modulée à l’activité (SMA) a été mise en œuvre avec une plus forte part des ressources directement corrélée à l’activité (30%), le reste des ressources faisant toujours l’objet d’une garantie de recettes.
La LFSS 2024 a prévu une réforme du modèle de financement des établissements de santé. En plus de la tarification à l'activité (T2A), il est prévu de diversifier les modes de financement en augmentant la part de financements par dotations pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. L’objectif est de parvenir à un mode de financement mixte des établissements de santé : T2A pour les activités standard, dotations spécifiques pour les activités répondant à des objectifs de santé publique, financement mixte pour les activités de soins aigues. en 2024, la SMA a été prolongée mais avec un niveau de référence réduit à 50% (70% en 2023) afin d’accompagner la reprise d’activité des établissements.

 

 

 

Des inégalités de répartition des professionnels de santé persistantes

En 2023, on comptait en France 230 000 médecins généralistes et spécialistes, en forte hausse depuis les années 1980, avec une croissance supérieure à celle de la population mais qui a progressivement ralenti depuis 2006 (indicateur n°1-4-1). Même si la densité moyenne de médecins spécialistes (libéraux et salariés) a augmenté en dix ans, les écarts de densité observés se maintiennent, avec un nombre de spécialistes pour 100 000 habitants deux fois plus élevé dans les départements les mieux dotés que dans ceux les moins bien dotés. Les densités les plus élevées correspondent aux départements contenant les grandes agglomérations, avec Paris en tête (654 pour 100 000 habitants), ou au pourtour méditerranéen. Les départements les moins bien dotés sont ceux de Mayotte et de l’Eure (respectivement 41 et 73 spécialistes pour 100 000 habitants). 13 autres départements n’atteignent pas 100 spécialistes pour 100 000 habitants.

 

Carte 1 ● Densité de médecins spécialistes en 2023

Sources : REPPS 2023, ASIP-Santé ; estimations de population 2023, Insee ; traitements Drees. Fonds de cartes Admin Express. 
Champ : France entière

 

L’évolution de la rémunération des professionnels de santé

En 2020, le salaire mensuel net d’un équivalent temps plein dans le secteur hospitalier s’élève en moyenne à 2 479 € : 2 531 € dans le secteur public, 2 463 € dans le secteur privé non lucratif et 2 145 € dans le secteur privé lucratif (cf. indicateur n°2-7-1). Les salaires ont connu une hausse de 5,7 % à euros constants entre 2019 et 2020. Cette hausse s’explique principalement par le versement de la prime Covid-19 et des premières mesures salariales du Ségur versées en septembre 2020, l’essentiel de la montée en charge ayant cependant eu lieu en 2021.
En effet, pour augmenter les salaires de deux millions de salariés du secteur sanitaire et médico-social et accompagner la nécessaire transformation des métiers, les pouvoirs publics, et au premier rang la sécurité sociale, ont augmenté leurs dépenses de 12,5 Md€ (montant annuel, après montée en charge) dont 7,7 Md€ pour les professionnels des établissements de santé en année pleine.
En ce qui concerne les professionnels de santé libéraux, le revenu d’activité des médecins libéraux a augmenté de 6 % entre 2015 et 2021, soit une croissance proche de celle du salaire moyen dans le secteur privé. Les spécialistes ont vu leur revenu progresser de 7 %, tandis que la rémunération des généralistes a augmenté de 7 % sur la période (cf. indicateur n°2-7-2).

 

Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge des patients

L’amélioration de la qualité des soins doit s’appuyer sur la promotion des meilleures pratiques, sur la bonne coordination des soins fournis par les différents offreurs de soins, notamment dans les champs ambulatoire et hospitalier, ainsi que sur la formation continue des professionnels de santé.

 

 

Renforcer la transversalité de prise en charge entre les établissements de santé et la médecine de ville

La lettre de liaison est un document clé de la transmission d’informations relatives aux patients entre les professionnels de santé de ville et ceux exerçant en établissement de santé. La qualité de la lettre de liaison fait l’objet d’une évaluation. On note une amélioration de la qualité entre 2016 et 2023 avec notamment la filière de soins médicaux et de réadaptation (SMR) qui atteint l’objectif du score 80 (sur 100). La filière de médicine chirurgie et obstétrique (MCO) reste en deçà de l’objectif avec un score de 59 suivie par la filière psy avec un score de 52 (cf. indicateur n°2-8-1).
Les programmes d'accompagnement au retour à domicile (PRADO) des patients après une hospitalisation visent à mieux coordonner la transition de la prise en charge entre hôpital et ville. Initié en maternité en 2010, ce dispositif a été étendu depuis à cinq autres domaines : chirurgie, insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive, accidents cardio-vasculaires et suivi des personnes âgées. Depuis 2020, le nombre de patientes ayant bénéficié du PRADO maternité a diminué du fait de la crise sanitaire, mais aussi de la priorisation des volets pathologies chroniques et personnes âgées qui ont augmenté depuis. Une augmentation du recours est également constatée pour le volet chirurgie depuis 2020. Il est à noter que l’épidémie de Covid-19 a entraîné le report d’opérations programmées, notamment en chirurgie, et a conduit à mobiliser les conseillers de l’Assurance maladie sur l’accompagnement des sorties de patients Covid (indicateur n°2-8-3).

La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet 2019, modifiée par l’article 98 de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique du 7 décembre 2020, a prévu la mise en place d’un espace numérique de santé. Ce dispositif prolonge et complète le Dossier Médical Partagé (DMP) mis en place en 2016. Ces dispositions législatives ont notamment prévu une création automatique des profils « Mon espace santé » pour les assurés de tous les régimes d’assurance maladie obligatoire sauf pour ceux s’étant opposés à cette création automatique. Depuis juillet 2019, on constate une progression de l’alimentation du DMP sur mon espace santé. Cette progression s’est accélérée avec l’arrivée des logiciels référencés « Ségur » avec 29,8 millions de DMP alimentés en février 2024, en croissance de 13,9 % comparé à novembre 2023 (indicateur n°2-8-4).
 

 

 

 

Améliorer la qualité des soins

Plusieurs indicateurs permettent d’évaluer la qualité des soins.
La prévalence des infections contractées au cours d'un séjour dans un établissement de santé (infections nosocomiales) est un élément d’appréciation de la qualité des soins en milieu hospitalier. Après avoir baissé de 6,9 % à 5,0 % entre 2001 et 2006, la prévalence des infections nosocomiales s’est stabilisée sur la période 2007-2017 (5,1 % en 2012 puis 5,0 % en 2017), avant d’augmenter en 2022 pour atteindre 5,7 %. Cette augmentation est notamment liée à la prise en compte des cas de Covid-19 nosocomiaux dans l’enquête nationale de prévalence 2022. Après exclusion des Covid-19 nosocomiaux, la prévalence des patients infectés (indicateur n°2-9-3).
Deux indicateurs traitent de l’engagement des offreurs de soins dans des démarches d’amélioration de la qualité des prises en charge. Chaque année, les établissements peuvent être certifiés avec ou sans réserve par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les critères de certification deviennent de plus en plus exigeants entre les différentes versions des procédures de certification. Fin 2022, 2 372 établissements de santé ont fait l’objet d’une visite, 47 % ont obtenu une certification sans réserve et 52 % ont reçu une certification avec recommandation d’amélioration. (indicateur n°2-9-1).

En 2020, la procédure de certification a été profondément réformée afin de renforcer l’adhésion par l’ensemble des professionnels et des usagers à la démarche de certification et de mise en cohérence de l’ensemble des éléments du dispositif : manuel, visite, rapport, processus décisionnel, diffusion publique des résultats. Le référentiel de certification reste universel mais celui-ci se veut aussi adapté en fonction du profil de l’établissement. Ainsi, en plus des critères génériques définis pour tous les établissements s’ajoutent des critères spécifiques qui se déclinent en fonction du type de population pris en charge, des modalités de prise en charge et également des activités de chacun des établissements. La nouvelle certification conserve le compte qualité qui sera structuré en cohérence avec le référentiel. Il sera utilisé par les établissements pour les évaluations internes avant visite et en suivi régulier, et par les experts-visiteurs au moment de la visite. La visite, dans ses modalités, ne va pas fondamentalement changer. Cependant, elle intègrera davantage la méthodologie des patients-traceurs. La méthode du patient-traceur permet d'analyser de manière rétrospective le parcours d'un patient de l'amont de son hospitalisation jusqu'à l'aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. La nouvelle procédure de certification des établissements de santé pour la qualité et la sécurité des soins (CQSS) a été lancée en 2021. En 2022, 85 % des établissements de santé ont obtenu la certification CQSS avec 22 % ayant la mention « Haute qualité des soins ».

Par ailleurs, en 2023, la satisfaction moyenne des patients hospitalisés en Médecine ou chirurgie ou obstétrique (MCO) est de 74,3 %, elle est de 78,9 % en chirurgie ambulatoire (CA) et de 75,7 % en soins de suite et de réadaptation (indicateur n°2-9-4).

Concernant les médecins libéraux, les indicateurs confirment les progrès des pratiques cliniques réalisés en matière de suivi des pathologies chroniques et de prescription dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique ou ROSP (indicateur n°2-9-2). Ces progrès restent cependant contrastés sur l’année 2022. A titre d’exemple, sur le diabète, les indicateurs relatifs au fond d’œil et au dépistage de la maladie rénale chronique progressent respectivement de +1,6 point et +1,1 point, tandis que celui sur les dosages d’HbA1c diminue légèrement (-0,5 point). L’indicateur de dépistage de la maladie rénale chronique chez les patients hypertendus s’améliore significativement (+1,9 point) : 40 % des médecins dépassent l’objectif cible. 
 

Objectif n°5 : Renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée

L’Assurance maladie a, à l’issue du plus fort de la crise sanitaire, repris ses efforts pour contenir la progression tendancielle des dépenses de santé.
Les actions de maîtrise médicalisée visent notamment à un meilleur usage des soins et des produits de santé en incitant les offreurs de soins à améliorer leurs pratiques, à la fois en ville et à l’hôpital. Elles cherchent à réduire les consommations de soins médicalement non justifiés, et à promouvoir le respect de bonnes pratiques, notamment celles faisant l’objet de recommandations de la Haute autorité de santé. Compte tenu de la diminution de l’impact des actions de gestion du risque (GDR) depuis quelques années, l’Assurance maladie a engagé un programme ambitieux de rénovation de sa stratégie de gestion du risque (incluant la maîtrise médicalisée).

 

 

 

Un bilan de la maîtrise médicalisée contrasté

L’objectif d’économies à atteindre dans le cadre de la maîtrise médicalisée est devenu de plus en plus ambitieux au cours du temps. Toutefois, en raison de la crise sanitaire, cet indicateur a été neutralisé en 2020 et les résultats présentés sont ceux des années antérieures. L’Ondam 2022 a réintégré les actions de maîtrise médicalisée, après une suspension au plus fort de la crise sanitaire.
En 2022, le plan d’action de l’Assurance maladie comportait 58 actions dont un impact financier était attendu pour un total de 540 M€. Au cours de l’année, 39 parmi ces 58 actions ont effectivement démarré au cours de l’année, ramenant les impacts attendus à 368 M€ (549 M€ en année pleine). Le taux d’atteinte de l’objectif global d’économies fixé en annexe 5 de la LFSS est de 43 %
(indicateur n° 2-12-2).

 

 

Dynamique des dépenses, notamment de médicaments, et mesures de régulation

En matière de médicaments, après trois années d’une croissance dynamique mais inférieure à 4,0 %, les dépenses de médicaments délivrés en officine de ville relevant du régime général (y compris les anciens affiliés au régime des indépendants) ont augmenté rapidement entre 2020 et 2023 avec un taux de croissance annuel moyen de 8,4% en termes bruts (avant remises), portées par le transfert du circuit hospitalier au circuit officinal de certains anticancéreux et de produits indiqués dans le traitement de la cardiomyopathie et celui de la mucoviscidose initialement délivrés en rétrocession, puis inscrits au remboursement de droit commun et délivrés en officine de ville (cf. indicateur n°2-10-1).
Plus globalement, les dépenses des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) relevant de l’ONDAM, en ville et en établissements, ont fortement progressé en 2023, au rythme de +7,8 % en termes bruts. Cette progression est ramenée à +2,4 % après déduction des recettes atténuatives (remises de prix, clause de sauvegarde).
L’un des moyens de maîtriser les dépenses de médicaments est d’encourager l’usage de génériques et biosimilaires quand ils existent. Après l’atteinte de l’objectif de 90 % de part des génériques dans le répertoire en 2020, cet objectif a été revu à la hausse en 2022 pour viser un taux de pénétration de 100 % des génériques dans le répertoire. En décembre 2023, la part des génériques dans le répertoire continue sa hausse pour atteindre 92,7 %, se rapprochant davantage du nouvel objectif. Ce résultat fait suite à la mise en œuvre de différentes mesures depuis juin 2012, comme la généralisation du « tiers payant contre génériques », la mise en place d’une rémunération sur objectifs de santé publique pour les pharmaciens d’officine, le plan national de promotion des médicaments génériques 2015-2017 et la mesure dite article 66 (LFSS pour 2019) entrée en vigueur le 1er janvier 2020 (indicateur n°2-10-4). Afin d’accompagner et d’encourager le développement des biosimilaires, la LFSS 2022 a permis la substitution par le pharmacien entre médicaments biologiques d’un même groupe, levier supplémentaire à l’expérimentation article 51 débutée fin 2018 pour l'incitation à la prescription hospitalière de médicaments biologiques délivrés en ville (indicateur n°2-10-5). Bien que la part des biosimilaires reste encore modeste (32 % des volumes de vente des spécialités appartenant à la liste de référence des groupes biologiques similaires en 2023, soit 7 points de plus qu’en 2021), le développement des biosimilaires devrait davantage augmenter grâce au dispositif d’intéressement des médecins libéraux à la prescription des médicaments biosimilaires prévu à l’avenant 9 à la Convention Médicale est entré en vigueur en 2022, basé sur le partage de l’économie générée par la prescription de certains biosimilaires à hauteur de 20 % pour les médecins libéraux en 2023. La LFSS 2024 a assoupli davantage les règles de la substitution de la prescription par de biosimilaires par les pharmaciens.
La maîtrise des dépenses d’indemnités journalières maladie (IJ) constitue un autre levier d’action important, dans la mesure où ces indemnités, à destination des salariés en arrêt maladie, représentent plus de 10 % de l’ensemble des dépenses de soins de ville de l’Ondam (indicateur n°2-12-1). Les dépenses d’indemnités journalières maladie ont cependant été très dynamiques depuis la crise. Les indemnités journalières hors crise Covid relevant du champ de l’ONDAM ont augmenté de 6% pour atteindre 10,5 Md€ en 2023. Ce rythme d’augmentation est dû principalement à un effet prix (4,7 %) lié au contexte inflationniste. L’effet volume est faible (+1,1 %) dû principalement à la montée en charge des indemnités journalières des professions libérales. D’autre part, le passage à la phase endémique de la 
Covid-19 en 2023 est venu en conjonction avec un repli inédit (-92,2 %) des indemnités journalières liées à la crise sanitaire passant de 1,7 Md€ à 0,1 Md€.

 

Des actions destinées à renforcer l’efficience de la prise en charge à l’hôpital

Les capacités de soins dépendent notamment du nombre de lits disponibles et de la durée moyenne de séjour (DMS). Une part de l’efficience des établissements de santé peut être approchée par la durée moyenne de séjour.
Le développement d’alternatives à l’hospitalisation classique comme la chirurgie ambulatoire (indicateur n°2-11-4) contribue également à une meilleure efficience des dépenses de santé. Le taux national de chirurgie ambulatoire est en progression continue passant de 43,3 % en 2010 à 64,4 % en 2023, correspondant à un taux de croissance annuel moyen de 3 %. Le programme repose notamment sur l’amélioration de l’organisation des structures de soins, le renforcement de la coordination des acteurs dans une logique de parcours, le développement de la formation, tout en encourageant l’innovation, ainsi que le maintien d’un haut niveau de qualité et de sécurité des soins.

 

Graphique 5 ● Part des séjours en chirurgie ambulatoire

Sources : ATIH, PMSI-MCO

La diminution de la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés en court séjour, puis transférés en soins de suite et de réadaptation (SSR), traduit une meilleure articulation entre soins aigus et SSR, notamment par une augmentation de l’offre de soins d’aval (indicateur n°2-11-5).
Enfin, l’épidémie de Covid-19 avait mis en lumière certains risques associés à une réduction du nombre de lits. Le Ségur de la santé prévoit ainsi de financer l’ouverture ou la réouverture de 4 000 lits « à la demande ».
Par ailleurs, les établissements publics hospitaliers ont pour objectif de réaliser des gains dans le secteur des achats, dans le cadre du programme de performance hospitalière pour des achats responsables (PHARE), lancé en 2011. En 2023, 328 M€ de gains ont été réalisés (hors énergie), soit 109 % de l’objectif PHARE. Le gain 2022 s’élevait à 671 M€ (indicateur n°2-11-2).

 

Des établissements publics de santé en déficit

En 2021, les comptes financiers des hôpitaux publics ont clôturé sur un déficit de 381 M€ sur leur budget principal. Ce déficit reste principalement concentré sur quelques catégories d’établissements, notamment l’assistance publique – hôpitaux de paris (AP-HP). Il s’élevait à 1 031M€ en 2022. 
Selon la Drees, l’encours de la dette a augmenté en 2021 pour atteindre 31,1 Md€, son point le plus haut depuis 2005. Exprimé en pourcentage des recettes, l’encours de la dette des hôpitaux publics continue à reculer lentement mais régulièrement. Il s’établit à 33 % des recettes en 2021, après 36 % en 2019. Notons toutefois que 26 % des hôpitaux sont en situation de surendettement (indicateur 2-13). Les investissements des hôpitaux publics représentent 4,4 Md€ en 2021 après 3,9 Md€ en 2021. Après une légère baisse en 2020, l’effort d’investissement a de nouveau rebondi en 2021 pour s’établir à 4,7 % des produits.
Afin de répondre à cette double problématique de réduction de la dette et de relance de l’investissement, le Ségur de la santé met en œuvre un plan d’investissement de 6 Md€ sur cinq ans dans le système de santé, venant s'ajouter aux 13 Md€ de dotations prévues à l’article 50 de la LFSS pour 2021. Ce dispositif se répartit en deux volets poursuivant deux objectifs :

• Le soutien à la restauration des capacités financières des établissements permettant d’assurer la continuité, la sécurité et la qualité du service public hospitalier (6,5 Md€)
• Le soutien à des opérations structurantes d’investissements immobiliers ou mobiliers concourant à l’amélioration et à la modernisation des établissements de santé assurant le service public hospitalier (6,5 Md€)

 

 

Limiter et prévoir les pénuries de médicaments

La crise sanitaire a également mis en lumière les risque de pénuries de médicaments et de vaccins en France. En 2023, environ 807 médicaments ont fait l’objet d’un signalement de rupture de stock, ou de risque de rupture, à un moment de l’année, contre 214 en 2016. Les classes les plus touchées par ces signalements sont celles des médicaments cardiovasculaires, du système nerveux central et des anti-infectieux. Cette augmentation de signalements s’explique également par une fabrication des médicaments de plus en plus complexe, à la fois réglementairement et techniquement, du fait d’un morcellement des étapes de fabrication. Elle provient également d’une demande mondiale croissante, notamment de la part de pays émergents, avec des capacités de production qui n’ont pas augmenté dans les mêmes proportions (indicateur n°2-10-7). Le Gouvernement a engagé un plan de lutte contre ces ruptures, qui s’appuie en premier lieu sur le « décret stock » prévoyant pour les industries de santé une obligation de stock pour certains médicaments pouvant aller jusqu’à 4 mois. La LFSS 2024 a mis en place un nombre de mesures visant à lutter contre les pénuries d’approvisionnement, notamment en pénalisant la cessation de production pour le exploitants des autorisations de mises en marché (AMM), en conditionnant la délivrance de certains antibiotiques en rupture à la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) ou en les interdisant à la prescription en téléconsultation, et en étendant l’autorisation de production de certains médicaments aux pharmacies d’officine dans un cadre de « préparations officinales spéciales ». Ces mesures s’inscrivent également dans la suite des recommandations de la mission Borne relative à la régulation des produits de santé qui a remis son rapport en août 2023. 

 

Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

Durant la décennie 2010-2019, la maîtrise des dépenses avait permis un redressement de la situation financière de la branche maladie, dont le déficit avait été ramené à 0,8 Md€ en 2018 et 1,5 Md€ en 2019. Entre 2020 et 2022, la crise sanitaire a fortement affecté la branche, qui accuse des déficits de 30,5 Md€, de 26,1 Md€, puis de 21,0 Md€ respectivement.
En 2023, le déficit de la branche maladie demeure à un niveau élevé mais se résorbe pour atteindre 11,1 Md€, principalement grâce à la poursuite du rebond de la conjoncture économique et du contexte inflationniste favorable à l’équilibre financier de la branche à court terme. Une part importante de l’amélioration tient cependant à la quasi-extinction des coûts Covid (passés de 11,7 Md€ en 2022 à 1,1 Md€ en 2023, toutes branches confondues). 
En effet, les recettes de la branche maladie ont vu une croissance de 5,2 % entre 2022 et 2023, principalement grâce à une progression de 5,7 % de la masse salariale privée, mais également grâce au nouveau transfert de 2 Md€ de la part de la branche famille au titre du congé maternité post-natal.
Les dépenses sont restées quasi-stables (+0,7 % en 2023), d’une part tirées à la hausse à cause de la dynamique des dépenses d’établissements de santé dans l’Ondam (+5,4 Md€), et d’autre part tirées à la baisse par la quasi-extinction des dépenses de crise Covid, dont notamment la baisse de la dotation à Santé publique France liée à la Covid (-3,4 Md€), ainsi que par la baisse des dépenses Ondam en ville (-1,5 Md€).
Le solde de la branche maladie devraient continuer à se redresser sur la période 2024-2027, passant ainsi de 7,9 Md€ en 2024 à 4 Md€ en 2027 selon les plus récentes projections de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

 

Graphique 6 ● Solde financier de la branche

Source : CCSS mai 2024 pour les comptes clos, LFSS 2024 pour les prévisions.
P : prévisions

 

Lutte contre la fraude et recours contre tiers

Un plan de lutte contre la fraude est mis en place annuellement par l’assurance maladie afin de dissuader les fraudes, pratiques fautives et abusives de l’ensemble des acteurs. Depuis 2011, à la demande de la Direction de la sécurité sociale et de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, ce plan distingue d’une part, les fraudes et les activités fautives détectées et stoppées et, d’autre part, les activités abusives. Le montant des économies directes réalisées dans ce domaine a atteint près de 436 M€ en 2023, en croissance inédite de 82 % par rapport à 2022, dépassant largement ainsi l’objectif de 212 M€ pour l’année (indicateur n°2-14-4). Cette croissance est marquée par la sortie du contexte de crise sanitaire qui avait marqué fortement la mobilisation des équipes de l’assurance maladie, mais également par l’accroissement les outils de détection, de prévention et de sanction de l’ensemble des fraudes à l’assurance maladie permis grâce au plan de lutte contre les fraudes aux finances publiques présenté par le Gouvernement en mai 2023, dans la continuité des dispositions de la LFSS 2023.
Un dernier enjeu mentionné dans le rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale « maladie » porte sur la relance de l’utilisation de la procédure de recours contre tiers par les régimes d’assurance maladie. Elle a permis de récupérer 848 M€ en 2023, soit 0,38 % des prestations légales nettes des régimes de base (indicateur n°2-14-3).

 

Conclusion

Jugée à l’aune des principaux indicateurs de ce rapport, la politique de sécurité sociale « maladie » remplit globalement les objectifs qui lui sont assignés, mais présente certaines marges de progrès.
D’importants efforts doivent être portés sur la prévention. Si les comportements à risque se réduisent avec une diminution du tabagisme, de la consommation d’alcool et de la prévalence moyenne du surpoids des enfants, certains facteurs de risque ne dépendent pas des comportements individuels. La pollution de l’air par exemple a un fort impact sur la santé de la population. Le taux de vaccination contre la grippe et les dépistages du cancer n’atteignent pas les cibles fixées. 
La proportion de personnes à revenus modestes qui déclarent renoncer à des soins pour des raisons financières reste élevée, et justifie la poursuite des efforts dans ce domaine, via l’amélioration de la prise en charge des soins pour les personnes modestes au travers de la mise en place de « la complémentaire santé solidaire » et de la réforme « 100 % santé » visant à assurer un reste à charge nul pour les patients en optique, prothèses auditives et dentaire, et la montée en charge progressive du tiers payant.
La crise sanitaire traduit une rupture en termes de politiques publiques de santé. Les capacités en lits de soins critiques ont été globalement doublées sur l’ensemble du territoire afin de garantir l’accès au système de soins. La mise en place de 4 000 lits « à la demande » doit permettre de continuer à mieux adapter l’offre de soins aux besoins. Toutefois, des inégalités de répartition des professionnels de santé persistent. 
L’accès aux soins devrait s’améliorer également à travers une offre renforcée, notamment en luttant davantage contre les pénuries des médicaments à intérêt thérapeutique majeur, en anticipant la baisse du nombre de médecins libéraux et surtout généralistes dont près de la moitié aujourd’hui ont plus de 55 ans, et en s’adaptant à la dynamique soutenue des prix de nouvelles molécules dans le marché international du médicament.
La nécessité d’un système équilibré financièrement a été reléguée au second plan lors de la crise sanitaire afin de garantir la sécurité de tous. Les mesures adoptées se sont traduites par des déficits importants qu’il convient désormais de résorber.

 

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