Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins

2.8.3. Bénéficiaires de PRADO, le service de retour à domicile

Finalité

PRADO, le service de retour à domicile a été initié par l’assurance maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital – ville. 
PRADO consiste à organiser la sortie du patient après une hospitalisation. En pratique, un conseiller de l’assurance maladie (CAM) rencontre le patient, déclaré éligible par l’équipe médicale hospitalière, pendant son hospitalisation. Il lui propose de le mettre en relation avec son médecin traitant et les professionnels de santé de son choix qui le prendront en charge à son retour à domicile dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe soignante. L’objectif est de proposer aux assurés, en fonction de leur état de santé et de leurs souhaits, les conditions optimales de suivi au moment du retour à domicile après hospitalisation.
Initialement, le service a été déployé sur les sorties de maternité à partir de 2010, puis a été étendu aux interventions de chirurgie orthopédique à partir de 2012. En 2016, le service a été généralisé à l’ensemble de la chirurgie. Depuis 2013, il est également proposé aux patients atteints de pathologies chroniques : d’abord pour l’insuffisance cardiaque (IC), puis en 2015 pour la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). En 2017, deux expérimentations ont été lancées : l’une à destination des patients hospitalisés pour accident vasculaire cérébral et l’autre à destination des personnes de 75 ans et plus, incluant systématiquement la proposition d’une évaluation sociale. Ainsi, en 2020, six volets sont généralisés : maternité, chirurgie, IC, BPCO ; AVC et personnes âgées

L’Assurance Maladie entend à présent favoriser l’accompagnement des sorties précoces de maternité et renforcer prioritairement son action, et donc l’intervention des conseillers de l’Assurance Maladie (CAM), sur les patients atteints de pathologies chroniques, afin d’accompagner la réduction de durées d’hospitalisation et de contribuer à la pertinence des parcours en ville.

Par ailleurs, dans le cadre de la Covid 19, les conseillers de l’Assurance maladie ont accompagné la sortie de patients Covid après leur hospitalisation en MCO et en SSR. Enfin, ils contribuent également aux plateformes de contact tracing.

Résultats

Différents indicateurs sont construits pour chaque volet. Ils sont comparés entre la population qui bénéficie du service PRADO et une population témoin qui n’en a pas bénéficié. Le tableau ci-après en présente les principaux résultats.
PRADO maternité a concerné plus d’une naissance sur deux jusqu’en 2019. En 2020, avec le retrait de la sortie standard au profit de la sortie précoce, c’est plus de 200 000 femmes ont bénéficié du service. Ce dernier est disponible dans plus de 430 maternités (88 %). Le service est ouvert aux assurées des autres régimes ayant conventionné avec l’Assurance Maladie : MSA, la sécurité sociale des indépendants, et aux différentes mutuelles gérant un régime obligatoire.
En 2019, le suivi des taux de réhospitalisation (mère et enfant) montre un taux de réhospitalisation équivalent à la population témoin pour la mère (à 0,60 %) et pour l’enfant (à 1,17 %) dans les 12 jours qui suivent le retour à domicile. 

Pour les volets PRADO pathologies chroniques (Insuffisance cardiaque et BPCO), l’objectif est de favoriser le respect des recommandations en vigueur pour la prise en charge de la maladie et de diminuer la fréquence des réhospitalisations et de décès. Depuis 2016, la généralisation de PRADO IC et BPCO est en cours. En 2020, plus de 11 300 adhésions à PRADO IC dans 375 établissements et près de 3 000 adhésions à PRADO BPCO dans 231 établissements ont été recensées (en recul par rapport à 2019 en lien avec la crise Covid et l’implication des Conseillers de l’Assurance Maladie sur la PlateForme Contact Tracing).

Pour PRADO insuffisance cardiaque, le suivi de la consommation de soins en 2019 met en évidence l’intervention plus précoce du médecin généraliste (8,7 j vs 17,1 j) et de l’infirmier(e) (4,5 j vs 12,1 j) pour les patients PRADO au regard de la population témoin, avec une consultation du cardiologue réalisée à 36 j. Par ailleurs, le recours aux médicaments recommandés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est plus fréquent chez les patients adhérents à PRADO, en particulier pour le taux de recours à la trithérapie (bétabloquant/diurétique/IEC ou ARA2) (40 % vs 34 %).
L’étude médico-économique issue de l’évaluation externe (EY, PHE, PKCS) du volet insuffisance cardiaque associe des dépenses moyennes pour les patients Prado supérieures de 959 € (8 012 € Prado vs 7 053 € témoin) en lien avec une augmentation de la fréquence des visites chez les professionnels de santé (généraliste et spécialistes) ainsi qu’une augmentation de la fréquence des examens complémentaires et délivrance des médicaments, comme le préconise les recommandations de la HAS et de la Société Française de Cardiologie. Le taux de décès à 6 mois des patients Prado par rapport à la population témoin est significativement inférieur (10,3 % vs 14,1 %).

Pour PRADO Chirurgie, plus de 50 000 patients ont pu bénéficier du dispositif en 2020. Le service est généralisé à l’ensemble du territoire et plus de 600 établissements le proposent. Depuis 2016, le service est étendu à tout type de chirurgie et une action « fragilité osseuse » peut être proposée dans le cadre de PRADO chirurgie orthopédique. Les résultats de l’évaluation externe de ce volet ont permis de calculer une dépense moyenne inférieure de 217 € par patient Prado (2 268 € Prado vs 2 485 € témoin) en lien avec une baisse des coûts liée au passage en soins de suite et de réadaptation (SSR).

Tableau 1 ● Adhésion des établissements au dispositif

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Source : Outils-multi Volets (OMV), 2017 à 2020 DGOS/DAS/DCES

Les patients ayant bénéficié de PRADO sont identifiés dans le Sniiram-PMSI à partir de leur identifiant anonyme, et comparés à une population témoin. Sont ensuite étudiées leurs hospitalisations dans le PMSI MCO, puis leur consommation de soins de ville dans le DCIR, ainsi que leurs consultations externes en établissement public dans le PMSI. La population témoin est sélectionnée dans le PMSI MCO : ­ sur les critères d’éligibilité à PRADO (actes CCAM au cours du séjour pour la chirurgie/ GHM pour la maternité/ diagnostic principal pour IC et BPCO) ; ­ parmi les patients hospitalisés en MCO n’ayant pas participé à PRADO. Elle est redressée si nécessaire sur des critères pertinents (âge, sexe,…). Pour que les deux populations (témoin et PRADO) soient comparables, seuls les patients remplissant les critères d’éligibilité – définis pour chaque volet – sont étudiés dans la population des patients ayant bénéficié de PRADO. En effet, certains patients ne répondant pas strictement aux critères d’éligibilité intègrent le service sur décision médicale. Ces deux populations sont comparées afin d’évaluer les effets du service sur le recours aux soins et sur les objectifs en termes de santé publique. L’évaluation est faite sur 6 mois après la sortie de MCO, et éventuellement sur des périodes intermédiaires en fonction de l’existence de recommandations ou préconisations.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : Cnam

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