Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins
Le service de retour à domicile (PRADO) a été initié par l’assurance maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital – ville. Il consiste à organiser la sortie du patient après une hospitalisation. En pratique, un conseiller de l’assurance maladie (CAM) rencontre le patient, déclaré éligible par l’équipe médicale hospitalière, pendant son hospitalisation. Il lui propose de le mettre en relation avec son médecin traitant et les professionnels de santé de son choix qui le prendront en charge à son retour à domicile dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe soignante. L’objectif est de proposer aux assurés, en fonction de leur état de santé et de leurs souhaits, les conditions optimales de suivi au moment du retour à domicile après hospitalisation.
Initialement, le service a été déployé sur les sorties de maternité à partir de 2010, puis a été étendu aux interventions de chirurgie orthopédique à partir de 2012. En 2016, le service a été généralisé à l’ensemble de la chirurgie. Depuis 2013, il est également proposé aux patients atteints de pathologies chroniques : d’abord pour l’insuffisance cardiaque (IC), puis en 2015 pour la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). En 2017, deux expérimentations ont été lancées : l’une à destination des patients hospitalisés pour accident vasculaire cérébral et l’autre à destination des personnes de 75 ans et plus. Ces 2 volets ont été généralisés en 2020. Actuellement six volets sont donc généralisés : maternité, chirurgie, IC, BPCO ; AVC et personnes âgées. Un volet est en expérimentation, l’accompagnement des sorties de SSR.
L’Assurance Maladie entend renforcer prioritairement son action, et donc l’intervention des conseillers de l’Assurance Maladie (CAM), vers les patients atteints de pathologies chroniques et les personnes âgées afin d’accompagner les sorties d’hospitalisation plus complexes de ces assurés et au-delà leur parcours. Par ailleurs, dans le contexte de la Covid 19, les conseillers de l’Assurance maladie ont accompagné la sortie de patients Covid après leur hospitalisation en MCO et en SSR (près de 8 000 patients concernés en 2021) Ils ont également été affectés aux plateformes de contact tracing et à la mission « d’aller vers » pour la vaccination Covid. Cette activité a été priorisée compte tenu de l’importance de l’épidémie.
Différents indicateurs sont construits pour chaque volet. Ils sont comparés entre la population qui bénéficie du service PRADO et une population témoin qui n’en a pas bénéficié.
PRADO maternité a concerné plus d’une naissance sur deux jusqu’en 2019. Depuis 2021, ce chiffre a évolué du fait de la priorisation de l’accompagnement des sorties précoces et l’affectation d’une partie de l’activité des CAM aux missions nécessaires à la gestion de la crise sanitaire puis de la priorisation des pathologies chroniques et des personnes âgées de plus de 75 ans. Le Prado était disponible dans près de 270 maternités (57 %). Désormais l’assurance maladie mesure le taux de suivi du couple mère enfant par une sage-femme et par un médecin généraliste dans les délais prévus par les référentiels de la HAS.
Sur le plan sanitaire, une évaluation externe réalisée par la société CEMKA montre qu’en 2019, après une sortie précoce, le suivi des taux de ré-hospitalisation (mère et enfant) montre un taux inférieur à la population témoin pour la mère (à 0,42 % vs 0,49 %, p 0,0124) et pour l’enfant (à 0,95 % vs 1,12%, p < 0,0001) dans les 7 jours qui suivent le retour à domicile.
Par ailleurs, le volet médico-économique de cette évaluation externe, montre sur les années 2017 et 2018 un coût global à 12 mois (du point de vue, assurance maladie, sont inclus : l’hospitalisation index, ré-hospitalisation mère et enfant, soins de ville mère et enfant) inférieur chez les couples mère-enfant (4 108€ Prado versus 4 180€ témoin).
Pour les volets PRADO pathologies chroniques (Insuffisance cardiaque, BPCO et AVC), l’objectif est de favoriser le respect des recommandations en vigueur pour la prise en charge de la maladie et de diminuer la fréquence des ré-hospitalisations et de décès. Depuis 2016, la généralisation de PRADO IC et BPCO est en cours. En 2023, plus de 24 350 adhésions à PRADO IC dans plus de 450 établissements et près de 6 100 adhésions à PRADO BPCO dans plus de 330 établissements ont été recensées (en progression constante après le recul de 2019 en lien avec la crise Covid et l’implication des Conseillers de l’Assurance Maladie sur la PlateForme Contact Tracing). En 2023, le Prado AVC continue son déploiement avec plus de 12 200 adhésions dans près de 200 établissements (près de la moitié disposant d’une UNV).
Pour PRADO insuffisance cardiaque, le suivi de la consommation de soins en 2020 met en évidence l’intervention plus précoce du médecin généraliste (9,7 j vs 17,7 j) et de l’infirmier(e) (4,4 j vs 10,9 j) pour les patients PRADO au regard de la population témoin, avec une consultation du cardiologue, réalisée à 33 j. Par ailleurs, le recours aux médicaments recommandés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est plus fréquent chez les patients adhérents à PRADO, en particulier pour le taux de recours à la trithérapie (bétabloquant/diurétique/IEC ou ARA2) (37 % vs 32 %).
L’étude médico-économique issue de l’évaluation externe (EY, PHE, PKCS) du volet insuffisance cardiaque associe des dépenses moyennes pour les patients Prado supérieures de 959 € (8 012 € Prado vs 7 053 € témoin) en lien avec une augmentation de la fréquence des visites chez les professionnels de santé (généraliste et spécialistes) ainsi qu’une augmentation de la fréquence des examens complémentaires et délivrance des médicaments, comme le préconise les recommandations de la HAS et de la Société Française de Cardiologie. Le taux de décès à 6 mois des patients Prado par rapport à la population témoin est significativement inférieur (15,7 % vs 17,5 %).
Pour PRADO BPCO, selon les résultats de l’évaluation externe menée par CEMKA, les patients ayant bénéficié du programme ont été significativement plus nombreux que les patients contrôles à avoir eu recours aux professionnels de santé dans l’année qui a suivi l’hospitalisation « index » : médecin généraliste ou médecin traitant à 7 jours (62,4 % chez les cas Prado versus 41,1 % chez les contrôles, p<0,0001), pneumologue à 2 mois (40,9 % chez les cas Prado versus 32,9 % chez les contrôles, p<0,0001), infirmière libérale à 2 mois (88,4 % chez les cas Prado versus 66,6 % chez les contrôles, p<0,0001), kinésithérapeute à 1 mois (65,5 % chez les cas Prado versus 38,5 % chez les contrôles, p<0,0001).
A 6 mois, la dépense moyenne d’un patient Prado BPCO est de 280 € supérieure à celle d’un témoin (14 988 € Prado vs 14 708 € témoin) en lien avec l’augmentation du recours au professionnel de santé recommandé au décours du séjour, bien que les coûts liés à la ré-ehospitalisation soit moindre pour Prado.
Pour PRADO Chirurgie, près de 80 000 patients ont pu bénéficier du dispositif en 2023 (un chiffre équivalent à 2022). Le service est généralisé à l’ensemble du territoire et plus de 500 établissements le proposent (soit dans plus de 2/3 des établissements cible). Depuis 2016, le service est étendu à tout type de chirurgie et une action « fragilité osseuse » peut être proposée dans le cadre de PRADO chirurgie orthopédique. Les résultats de l’évaluation externe (EY, PHE, PKCS) de ce volet ont permis de calculer une dépense moyenne inférieure de 217 € par patient Prado (2 268 € Prado vs 2 485 € témoin) en lien avec une baisse des coûts liée au passage en soins de suite et de réadaptation (SSR).
Pour PRADO Personnes Agées, près de 20 000 patients de 75 ans et plus ont été accompagnés par le programme en 2023. Ces adhésions sont réalisées dans plus de 430 établissements France entière.
Tableau 1 ● Adhésion des établissements au dispositif
Sources : données Outils-multi Volets (OMV), 2017 à 2021, PradoConnect 2022 à 2023
DGOS/DAS/DPC
Les patients ayant bénéficié de PRADO sont identifiés dans le SNDS à partir de leur identifiant anonyme, et comparés à une population témoin. Sont ensuite étudiées leurs hospitalisations dans le PMSI MCO, puis leur consommation de soins de ville dans le DCIR, ainsi que leurs consultations externes en établissement public dans le PMSI.
La population témoin est sélectionnée dans le PMSI MCO :
Elle est appariée sur des critères pertinents (âge, sexe, sévérité…). Pour que les deux populations (témoin et PRADO) soient comparables, seuls les patients remplissant les critères d’éligibilité – définis pour chaque volet – sont étudiés dans la population des patients ayant bénéficié de PRADO. En effet, certains patients ne répondant pas strictement aux critères d’éligibilité intègrent le service sur décision médicale.
Ces deux populations sont comparées afin d’évaluer les effets du service sur le recours aux soins et sur les objectifs en termes de santé publique. L’évaluation est faite sur 6 mois après la sortie de MCO, et éventuellement sur des périodes intermédiaires en fonction de l’existence de recommandations ou préconisations.
Organisme responsable de la production de l’indicateur : Cnam