Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins

2.8.2. Recours aux urgences évitables

Finalité

Le rôle de la régulation est d’assurer l’orientation médicale de chaque appelant vers la juste prestation médicale que son état requiert (aide médicale d’urgence, médecin de permanence, simple conseil médical, etc.) et de rationaliser le recours aux soins en le limitant aux seules interventions jugées pertinentes par le médecin régulateur.
La régulation a ainsi été conçue comme la pierre angulaire du dispositif de PDSA. L’acte régulé réalisé par le médecin de permanence est valorisé par une rémunération supérieure d’environ 13 % à un acte non sollicité par la régulation. En contrepartie, en ne sollicitant le médecin de garde que pour les cas le justifiant médicalement, la régulation doit générer une baisse de l’activité réalisée en période de PDSA.
La régulation garantit ainsi la qualité et l’efficience du dispositif de permanence des soins financé par l’assurance maladie.

La permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSA) est un dispositif qui doit permettre la prise en charge des demandes de soins non programmés par les médecins libéraux et les médecins salariés de centres de santé en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, soit : - de 20 h à 8 h les jours ouvrés, - les dimanches et les jours fériés, - en fonction des besoins de la population, le samedi à partir de midi et les veilles ou lendemains de jours fériés lorsqu’ils précèdent ou suivent un week-end. L’enjeu du dispositif est d’apporter une réponse aux demandes de soins non programmés sur ces horaires particuliers, de façon adaptée aux besoins sur tout le territoire, et sans diminution de la qualité des soins, tout en évitant d’accroître le recours aux services d’urgence des hôpitaux pour des soins relevant d’une prise en charge ambulatoire. Dans chaque région, l’organisation de la permanence des soins est arrêtée par le directeur général de l’agence régionale de santé au sein d’un cahier des charges. Chaque région est divisée en territoires de permanence sur lesquels sont organisées les gardes des médecins. Le nombre et les limites de ces territoires sont fixés par le directeur général de l’agence régionale de santé en fonction de données géographiques, démographiques, de l’offre de soins existante et des modalités de gardes retenues. Le dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire repose sur une régulation médicale téléphonique préalable à l’accès au médecin de permanence. En pratique, cette régulation est assurée, soit par les centres de régulation hospitaliers (SAMU-Centre 15), au sein desquels la participation des médecins libéraux peut être organisée, soit par des centres de régulation libérale extérieurs au SAMU et interconnectés avec celui-ci. Afin d’harmoniser les pratiques de régulation médicale des professionnels sur l’ensemble du territoire, la Haute Autorité de Santé (HAS) a produit en 2011 des recommandations de bonnes pratiques professionnelles destinées à constituer une référence en matière d’organisation et de fonctionnement des structures en charge de cette activité. La multiplicité sur le territoire national des numéros d’appel à la PDSA, différents dans chaque département complique la connaissance du dispositif et son bon usage par la population. C’est pourquoi la loi de modernisation de notre système de santé a créé, à côté du numéro 15, un numéro national d’accès à la PDSA, le 116 117, pour donner davantage de lisibilité et d’efficacité au dispositif et permettre au patient d’entrer en contact avec un médecin régulateur de PDSA quel que soit l’endroit où il se trouve et gratuitement. Le numéro national d’accès à la PDSA 116 117 a été mis en service le 5 avril 2017 dans trois régions pilotes (Pays de la Loire, Normandie, Corse). La poursuite du déploiement du 116 117 sur l’ensemble du territoire national dépend des orientations qui seront prises par le Gouvernement sur la simplification des numéros d’appel d’urgence ainsi que sur le numéro d’appel au service d’accès aux soins (SAS). Le SAS prévu par le Pacte de refondation des urgences de septembre 2019 et confirmé par le Ségur de la santé en juillet 2020, vise à organiser une plateforme téléphonique de régulation médicale, opérationnelle 24H/24 et 7J/7.

Résultats

La part des actes régulés dans l’activité réalisée aux horaires de permanence des soins de 73% n’a pas augmenté en 2019. Après une période de montée en charge, les actes régulés sont devenus majoritaires dans l’activité aux heures de permanence depuis 2008. Le ratio s’est maintenu autour de 60 % entre 2009 et 2013, a connu en 2014 une forte augmentation puis a continuité à augmenter très légèrement jusqu’en 2019. 
Cette progression s’explique notamment par la montée en charge de l’installation des dispositifs de régulation libérale venus renforcer les équipes des centres 15 des SAMU dans la gestion des appels qui relèvent de la PDSA. Une participation des médecins libéraux à la régulation des appels est désormais organisée dans la quasi-totalité des départements. 
Si on constate néanmoins la persistance de disparités régionales sur cet indicateur qui varie en France métropolitaine, de 52 % à 97 % d’actes régulés, on observe une progression de la part des actes régulés dans toutes les régions, ce qui confirme une dynamique homogène sur l’ensemble du territoire.

La part des actes non régulés, correspond en 2019 à 27 %, diminuant peu depuis 2014. 
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce taux résiduel :
-    le maintien d’une prise en charge de certains patients par leurs médecins traitants sur certaines plages horaires de PDSA (au-delà de 20h en semaine et au-delà de midi le samedi) ;
-    un recours direct à certaines maisons médicales de garde, identifiées par les patients comme points « permanents » d’accès au médecin de garde, souvent par méconnaissance du dispositif de régulation, et dont l’accès n’est pas toujours physiquement régulé ; 
-    un recours direct à certains effecteurs de PDSA spécialisés (de type SOS médecins).

Tableau 1 ● Part des actes régulés aux horaires de permanence des soins ambulatoires (PDSA)

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Source : Cnam.
Champ : France entière.

Construction de l’indicateur

L’indicateur est calculé comme le rapport du nombre d’actes régulés au nombre total d’actes de médecine de ville effectués sur la période de PDSA. Les actes régulés sont recensés à partir des facturations des actes par les médecins : chaque acte de PDSA préalablement régulé donne lieu à une majoration spécifique de l’honoraire du médecin de permanence, prévue par la convention médicale et identifiée pour l’assurance maladie par une cotation particulière de la nomenclature générale des actes professionnels. Les consultations et visites réalisées aux horaires de PDSA mais non déclenchées par la régulation médicale font quant à elles l’objet d’une cotation distincte, donnant lieu aux majorations habituelles des déplacements et consultations de week-ends et de nuits.

Précisions méthodologiques

Les données nécessaires pour le calcul de l’indicateur sont extraites du Sniiram par la Cnam. Dans la mesure où les cotations d’actes ne font pas l’objet de contrôles par croisement avec les données de la régulation, la fiabilité des données de cet indicateur dépend de la qualité et de la précision du codage des actes par le médecin. Un biais méthodologique pourrait donc résider dans d’éventuelles cotations d’actes non régulés indûment facturés comme des actes régulés, ou inversement.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DGOS

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