Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins

2.8.2. Recours aux urgences évitables

Finalité

Le rôle de la régulation est d’assurer l’orientation médicale de chaque appelant vers la juste prestation médicale que son état requiert (aide médicale d’urgence, médecin de permanence, simple conseil médical, etc.) et de rationaliser le recours aux soins en le limitant aux seules interventions jugées pertinentes par le médecin régulateur. La régulation a ainsi été conçue comme la pierre angulaire du dispositif de Permanence des Soins Ambulatoires ( PDSA).
L’acte régulé réalisé par le médecin de permanence est valorisé par une rémunération supérieure d’environ 13 % à un acte non sollicité par la régulation. En contrepartie, en ne sollicitant le médecin de garde que pour les cas le justifiant médicalement, la régulation doit générer une baisse de l’activité réalisée en période de PDSA.
La régulation garantit ainsi la qualité et l’efficience du dispositif de permanence des soins financé par l’assurance maladie. 

La permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSA) est un dispositif qui doit permettre la prise en charge des demandes de soins non programmés par les médecins libéraux et les médecins salariés de centres de santé en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, soit :
-    de 20 h à 8 h les jours ouvrés,
-    les dimanches et les jours fériés,
-    en fonction des besoins de la population, le samedi à partir de midi et les veilles ou lendemains de jours fériés lorsqu’ils précèdent ou suivent un week-end. 

L’enjeu du dispositif est d’apporter une réponse aux demandes de soins non programmés sur ces horaires particuliers, de façon adaptée aux besoins sur tout le territoire, et sans diminution de la qualité des soins, tout en évitant d’accroître le recours aux structures des urgences des hôpitaux pour des soins relevant d’une prise en charge ambulatoire. Dans chaque région, l’organisation de la permanence des soins est arrêtée par le directeur général de l’agence régionale de santé au sein d’un cahier des charges. Chaque département est divisé en territoires de permanence sur lesquels sont organisées les gardes des médecins. Le nombre et les limites de ces territoires sont fixés en concertation avec l’ensemble des acteurs, en fonction de données géographiques, démographiques, de l’offre de soins existante et des modalités de gardes retenues.
Le dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire repose sur une régulation médicale téléphonique préalable à l’accès au médecin de permanence. En pratique, cette régulation est assurée, soit par les centres de réception et de régulation des SAMU-Centre 15, au sein desquels la participation des médecins libéraux peut être organisée, soit par des centres de régulation libérale extérieurs au SAMU et interconnectés avec celui-ci. Afin d’harmoniser les pratiques de régulation médicale des professionnels sur l’ensemble du territoire, la Haute Autorité de Santé (HAS) a produit en 2011 des recommandations de bonnes pratiques professionnelles destinées à constituer une référence en matière d’organisation et de fonctionnement des structures en charge de cette activité. 

Résultats

La part des actes régulés sur le total des actes réalisés aux heures de PDSA évolue de la manière suivante :

Tableau 1 ● Part des actes régulés aux horaires de permanence des soins ambulatoires (PDSA)

Source : Cnam.
Champ : France entière.

La part des actes régulés dans l’activité réalisée aux horaires de permanence des soins s’élève à 66 % et a fortement diminué en 2022. Après une période de montée en charge, les actes régulés sont devenus majoritaires dans l’activité aux heures de permanence depuis 2008. Le ratio s’est maintenu autour de 60 % entre 2009 et 2013, a connu en 2014 une forte augmentation, a continuité à augmenter très légèrement jusqu’en 2019, puis a diminué depuis 2020. 
Cette progression s’est expliquée notamment par la montée en charge de l’installation des dispositifs de régulation libérale venus renforcer les équipes des centres 15 des SAMU dans la gestion des appels qui relèvent de la PDSA. Une participation des médecins libéraux à la régulation des appels est désormais organisée dans la quasi-totalité des départements. La diminution constatée ces 3 dernières années ne correspond pas à une diminution de l’organisation de la régulation de l’accès à la PDSA.
Si on constate néanmoins la persistance de disparités régionales sur cet indicateur qui varie en France métropolitaine, de 45 % à 96 % d’actes régulés, on observe une progression ou un maintien de la part des actes régulés dans presque toutes les régions, ce qui confirme une dynamique homogène sur l’ensemble du territoire. Seules deux régions métropolitaines ont une part d’actes régulés autour de 50 % et en diminution continue depuis 2019.

La part des actes non régulés, correspond en 2022 à 34 %, diminuant peu depuis 2014. 
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce taux résiduel et la légère augmentation depuis 2019 :
-    le maintien d’une prise en charge de certains patients par leurs médecins traitants sur certaines plages horaires de PDSA (au-delà de 20 h en semaine et au-delà de midi le samedi) ;
-    un recours direct à certaines maisons médicales de garde, identifiées par les patients comme points « permanents » d’accès au médecin de garde, souvent par méconnaissance du dispositif de régulation, et dont l’accès n’est pas toujours physiquement régulé ; 
-    un recours direct à certains effecteurs de PDSA spécialisés (de type SOS médecins) ;
-    un recours à des structures de soins non programmés (de type cabinets à horaires élargis) qui se développent fortement ces dernières années notamment dans les régions avec la part d’actes non régulés la plus forte.

Construction de l’indicateur

’indicateur est calculé comme le rapport du nombre d’actes régulés au nombre total d’actes de médecine de ville effectués sur la période de PDSA. 
Les actes régulés sont recensés à partir des facturations des actes par les médecins : chaque acte de PDSA préalablement régulé donne lieu à une majoration spécifique de l’honoraire du médecin de permanence, prévue par la convention médicale et identifiée pour l’assurance maladie par une cotation particulière de la nomenclature générale des actes professionnels. 
Les consultations et visites réalisées aux horaires de PDSA mais non déclenchées par la régulation médicale font quant à elles l’objet d’une cotation distincte, donnant lieu aux majorations habituelles des déplacements et consultations de week-ends et de nuits. 

Précisions méthodologiques

Les données nécessaires pour le calcul de l’indicateur sont extraites du Sniiram par la Cnam. 
Dans la mesure où les cotations d’actes ne font pas l’objet de contrôles par croisement avec les données de la régulation, la fiabilité des données de cet indicateur dépend de la qualité et de la précision du codage des actes par le médecin. Un biais méthodologique pourrait donc résider dans d’éventuelles cotations d’actes non régulés indûment facturés comme des actes régulés, ou inversement.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DGOS

Téléchargements complémentaires

  • Intégralité du REPSS - Maladie - Edition 2024 8 MB   Télécharger
  • Synthèse du REPSS - Maladie - Edition 2024 819 KB   Télécharger
  • Données du REPSS Maladie - Edition 2024 7 MB   Télécharger