Objectif n°1 : Développer la prévention

2.6.1. Inégalités territoriales de répartition des médecins généralistes

Finalité

Garantir un égal accès aux soins dans les territoires est une priorité du gouvernement, comme en témoigne le plan lancé sur ce sujet dès octobre 2017. Présentée en septembre 2018, la stratégie « Ma Santé 2022 », dont une partie s’est traduite dans la loi du 24 juillet 2019 , est venue donner un nouvel élan à ce plan, en accélérant le déploiement de certains outils, tels que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), et en le dotant de leviers supplémentaires pour libérer du temps médical et redynamiser les soins de proximité : création de postes d’assistants médicaux, création de 400 postes supplémentaires de médecins généralistes dans les zones sous-denses au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Ces zones sous-denses sont identifiées selon la méthodologie de construction du zonage médecin, dont l’indicateur de référence est l’accessibilité potentielle localisée (APL, cf. infra), produit par la Drees. Le suivi de cet indicateur permet d’observer l’évolution de la situation des zones dans lesquelles l’accès aux médecins généralistes est le plus difficile et permet de formaliser les inégalités territoriales de répartition de ces professionnels de santé. Compte tenu des perspectives en matière de démographie médicale , en particulier de la baisse au moins jusqu’en 2025 du nombre de médecins généralistes libéraux en activité, il est probable que cet indicateur se dégrade dans les années à venir. L’objectif est donc d’en contenir la hausse ou de stabiliser son niveau grâce notamment au déploiement des mesures mentionnées ci-dessus qui permettront, à terme, d’augmenter la ressource en médecine générale, notamment dans les territoires qui souffrent le plus de difficultés d’accès aux soins. 

Résultats

La part de la population résidant dans un territoire de vie-santé dont la valeur de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes de moins de 65 ans est inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé (C./an/hab.) est présentée ci-dessous :

Tableau 1 ● Population résidant dans un territoire de vie-santé dont l’APL aux médecins généralistes de moins de 65 ans est inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé (C./an/hab.)

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*Rupture de série liée à des changements méthodologiques – cf.  « Précisions méthodologiques » ci-dessous. 
Champ : Médecins généralistes libéraux (y compris certains médecins à exercice particulier) de moins de 65 ans et médecins exerçant en centres de santé, France entière, hors Mayotte.
Sources : SNIIRAM 2015-2019, CNAM ; populations municipales 2013-2017, Insee ; distancier Metric, Insee ; calculs Drees

Si l’APL moyen diminue entre 2015 et 2019, l’APL moyen des territoires de vie-santé dont l’APL est inférieur à 2,5 C./an/hab. – qui correspondent aux territoires les plus en tension – reste stable pendant la même période. Une partie de la baisse de l’APL entre 2016 et 2017 (et donc de la hausse de la part de population résidant dans un territoire de vie-santé où l’APL est inférieur à 2,5 consultations par an et par habitant) est liée à des changements dans la méthode de calcul de cet indicateur.

Construction de l’indicateur L’indicateur d’APL est calculé au niveau communal, puis agrégé au niveau du territoire de vie-santé : l’APL du territoire de vie-santé est calculé comme la moyenne des indicateurs d’APL des communes qui le composent, pondérée par la population (standardisée par l’âge) de chaque commune. Seuls les médecins de moins de 65 ans sont pris en compte. En effet, les praticiens les plus âgés sont susceptibles de partir à la retraite rapidement et ne constituent donc pas une offre que l’on peut considérer comme pérenne.
Le territoire de vie-santé est la maille d’action retenue dans le cadre du zonage médecins. Il est construit, non pas selon les limites administratives, mais en fonction de l’accès aux équipements et services les plus fréquents au quotidien et reflète ainsi l’organisation des déplacements courants sur un territoire à une échelle supra-communale. Il correspond, selon les cas, à :
•    un bassin de vie Insee (i.e. le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et aux services les plus fréquents) ;
•    un territoire de vie (i.e. un redécoupage des bassins de vie Insee trop densément peuplés, selon la même logique d’accès aux équipements) ;
•    un arrondissement municipal pour Paris, Lyon et Marseille ;
•    une commune dans les bassins de vie densément peuplés des DROM, hors Mayotte pour lequel l’APL n’est pas calculable par manque de données et qui est considérée comme entièrement sous-dense.
Le seuil de sous-densité est fixé à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé, soit un tiers de moins environ que le nombre annuel moyen de consultations chez le médecin généraliste. 
Les données relatives aux médecins et à leur activité sont issues de la base Sniiram (Système National d'Informations Inter-Régimes de l'Assurance Maladie) de la Cnam. Les données de consommation de soins par tranche d’âge, permettant de standardiser la population, sont issues de l’EGB (Echantillon Général des Bénéficiaires) de la Cnam. Les données de population ainsi que le distancier sont fournis par l’Insee. Enfin, les calculs sont réalisés par la Drees.

Précisions méthodologiques L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) a été mis en place par la Drees et l’Irdes en 2012 ; il est depuis calculé et publié par la Drees régulièrement. Cet indicateur permet de dépasser une des limites principales des indicateurs usuels de densité, l’effet frontière : il prend en effet en compte l’offre et la demande des territoires environnants et s’affranchit de l’hypothèse sous-jacente forte des indicateurs de densité qui est de considérer que les professionnels ne reçoivent que des patients résidant dans le même territoire que celui où ils exercent et réciproquement. Calculé au niveau de chaque commune et agrégeable à tout niveau supra-communal, cet indicateur tient également compte du niveau d’activité des professionnels de santé et des besoins de soins de la population, estimés par la consommation de soins par classe d’âge. Il est exprimé en nombre de consultations et visites accessibles par an et par habitant standardisé (C./an/hab.). Ainsi, si l’APL d’une commune est égal à 3, cela signifie qu’un habitant de ce territoire a accès à 3 consultations par an, compte tenu du nombre de médecins installés dans le territoire et dans les territoires voisins, de leur activité et de l’âge de la population environnante.
La méthode APL a changé en 2017, de manière à sécuriser sa production dans un contexte d’utilisation opérationnelle de l’indicateur. Ces changements méthodologiques concernent la comptabilisation de l’offre, les deux principaux étant :
•    la révision des prestations prises en compte en collaboration avec la CNAM : certaines prestations ont été ajoutées ou retirées de la comptabilisation de l’activité par professionnel de santé. Dorénavant, le champ des prestations incluses sera stable dans le temps, hormis pour prendre en compte de nouveaux codes de prestations au fil des ans (exemple : actes de télémédecine) ; 
•    le calcul de l’offre par professionnel de santé : ce calcul se faisait auparavant par cabinet, sans qu’il soit possible de rattacher chaque cabinet à un professionnel de santé. C’est le changement le plus important survenu entre l’ancienne et nouvelle méthode.
Cette rupture de série par rapport à l’APL 2015 et l’APL 2016 joue à la baisse sur l’indicateur à partir de 2017 (et donc à la hausse sur la part de population résidant dans un territoire de vie-santé où l’APL est inférieur à 2,5 consultations par an et par habitant). Pour information, avec la nouvelle méthode, la part de population résidant dans un territoire de vie-santé où l’APL est inférieur à 2,5 consultations par an et par habitant en 2016 aurait été légèrement supérieure par rapport au chiffre communiqué il y a trois ans et figurant dans le tableau ci-dessus (8,9 % contre 8,2 %). 

L’APL est utilisé comme indicateur de référence pour la détermination, par les agences régionales de santé (ARS), des zones sous-denses pour la profession de médecin, prévues par le décret n°2017-632 du 25 avril 2017 relatif aux conditions de détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ou dans lesquelles le niveau de l’offre est particulièrement élevé et définies dans l’arrêté du 13 novembre 2017 modifié relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Aussi, le suivi de la part de la population nationale résidant dans de telles zones est un indice important de l’évolution des difficultés territoriales d’accès aux soins. 

Pour plus d’informations sur la répartition des médecins sur le territoire national, se reporter aux publications suivantes :
-Les dossiers de la DREES n°76 « Synthèse – Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? – Constat et projections démographiques », paru en mars 2021 
Études et Résultats n°1144, « En 2018, les territoires sous-dotés en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population », paru en février 2020. 
-  Études et Résultats n°1061, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », paru en mai 2018;
Les dossiers de la DREES n°17 « Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? », paru en mai 2017 ;
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES

Téléchargements complémentaires