Objectif n°1 : Développer la prévention

2.6.1. Inégalités territoriales de répartition des médecins généralistes

Finalité

Garantir un égal accès aux soins dans les territoires est une priorité du gouvernement, comme en témoigne le plan lancé sur ce sujet dès octobre 2017. Présentée en septembre 2018, la stratégie « Ma Santé 2022 », dont une partie s’est traduite dans la loi du 24 juillet 2019 , est venue donner un nouvel élan à ce plan, en accélérant le déploiement de certains outils, tels que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), et en le dotant de leviers supplémentaires pour libérer du temps médical et redynamiser les soins de proximité : création de postes d’assistants médicaux, création de 400 postes supplémentaires de médecins généralistes dans les zones sous-denses au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.
Ces zones sous-denses sont identifiées selon la méthodologie de construction du zonage médecin, dont l’indicateur de référence est l’accessibilité potentielle localisée (APL, cf. infra), produit par la Drees. Le suivi de cet indicateur permet d’observer l’évolution de la situation des zones dans lesquelles l’accès aux médecins généralistes est le plus difficile et permet de formaliser les inégalités territoriales de répartition de ces professionnels de santé. Compte tenu des perspectives en matière de démographie médicale , en particulier de la baisse au moins jusqu’en 2025 du nombre de médecins généralistes libéraux en activité, il est probable que cet indicateur se dégrade dans les années à venir. L’objectif est donc d’en contenir la hausse ou de stabiliser son niveau grâce notamment au déploiement des mesures mentionnées ci-dessus qui permettront, à terme, d’augmenter la ressource en médecine générale, notamment dans les territoires qui souffrent le plus de difficultés d’accès aux soins. Aussi, si le nombre total de médecins est en augmentation, les effectifs de médecins généralistes (en ville ou à l’hôpital) ont stagné entre 2015-2018 et ceux des médecins généralistes libéraux ont diminué entre 2015-2018 (60 000 en 2018) - cf. DREES, « Etudes et Résultats » (n°1144 de février 2020).

Résultats

La part de la population résidant dans un territoire de vie-santé dont la valeur de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes de moins de 65 ans est inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé (C./an/hab.) est présentée ci-dessous :

Tableau 1 ● Population résidant dans un territoire de vie-santé dont l’APL aux médecins généralistes de moins de 65 ans est inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé (C./an/hab.)

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*Rupture de série liée à des changements méthodologiques – cf.  « Précisions méthodologiques » ci-dessous. 
Champ : Médecins généralistes libéraux (y compris certains médecins à exercice particulier) de moins de 65 ans et médecins exerçant en centres de santé, France entière, hors Mayotte.
Sources : SNIIRAM 2015-2019, CNAM ; populations municipales 2013-2017, Insee ; distancier Metric, Insee ; calculs Drees.

Si l’APL moyen diminue entre 2015 et 2019, l’APL moyen des territoires de vie-santé dont l’APL est inférieur à 2,5 C./an/hab. – qui correspondent aux territoires les plus en tension – reste stable pendant la même période. Une partie de la baisse de l’APL entre 2016 et 2017 (et donc de la hausse de la part de population résidant dans un territoire de vie-santé où l’APL est inférieur à 2,5 consultations par an et par habitant) est liée à des changements dans la méthode de calcul de cet indicateur.

Construction de l’indicateur

L’indicateur d’APL est calculé au niveau communal, puis agrégé au niveau du territoire de vie-santé : l’APL du territoire de vie-santé est calculé comme la moyenne des indicateurs d’APL des communes qui le composent, pondérée par la population (standardisée par l’âge) de chaque commune. Seuls les médecins de moins de 65 ans sont pris en compte. En effet, les praticiens les plus âgés sont susceptibles de partir à la retraite rapidement et ne constituent donc pas une offre que l’on peut considérer comme pérenne. La méthodologie laisse une latitude significative aux ARS dans la construction de leur zonage pour répondre notamment aux spécificités locales : la majorité des zones sous-denses sont déterminées par les ARS : la méthodologie impose l’inclusion des zones les plus fragiles (APL≤2,5C/an/hab.) et l’exclusion des zones les moins fragiles (APL>4C/an/hab.) mais laisse le choix aux ARS sur l’identification des territoires prioritaires entre ces bornes. 
Le territoire de vie-santé est la maille d’action retenue dans le cadre du zonage médecins. Il est construit, non pas selon les limites administratives, mais en fonction de l’accès aux équipements et services les plus fréquents au quotidien et reflète ainsi l’organisation des déplacements courants sur un territoire à une échelle supra-communale. Il correspond, selon les cas, à :
•    un bassin de vie Insee (i.e. le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et aux services les plus fréquents) ;
•    un territoire de vie (i.e. un redécoupage des bassins de vie Insee trop densément peuplés, selon la même logique d’accès aux équipements) ;
•    un arrondissement municipal pour Paris, Lyon et Marseille ;
•    une commune dans les bassins de vie densément peuplés des DROM, hors Mayotte pour lequel l’APL n’est pas calculable par manque de données et qui est considérée comme entièrement sous-dense.
Le seuil de sous-densité est fixé à 2,5 consultations par an et par habitant standardisé, soit un tiers de moins environ que le nombre annuel moyen de consultations chez le médecin généraliste. 
Les données relatives aux médecins et à leur activité sont issues de la base Sniiram (Système National d'Informations Inter-Régimes de l'Assurance Maladie) de la Cnam. Les données de consommation de soins par tranche d’âge, permettant de standardiser la population, sont issues de l’EGB (Echantillon Général des Bénéficiaires) de la Cnam. Les données de population ainsi que le distancier sont fournis par l’Insee. Enfin, les calculs sont réalisés par la Drees.

Précisions méthodologiques

L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) a été mis en place par la Drees et l’Irdes en 2012 ; il est depuis calculé et publié par la Drees régulièrement. Cet indicateur permet de dépasser une des limites principales des indicateurs usuels de densité, l’effet frontière : il prend en effet en compte l’offre et la demande des territoires environnants et s’affranchit de l’hypothèse sous-jacente forte des indicateurs de densité qui est de considérer que les professionnels ne reçoivent que des patients résidant dans le même territoire que celui où ils exercent et réciproquement. Calculé au niveau de chaque commune et agrégeable à tout niveau supra-communal, cet indicateur tient également compte du niveau d’activité des professionnels de santé et des besoins de soins de la population, estimés par la consommation de soins par classe d’âge. Il est exprimé en nombre de consultations et visites accessibles par an et par habitant standardisé (C./an/hab.). Ainsi, si l’APL d’une commune est égal à 3, cela signifie qu’un habitant de ce territoire a accès à 3 consultations par an, compte tenu du nombre de médecins installés dans le territoire et dans les territoires voisins, de leur activité et de l’âge de la population environnante.
Pour la profession de médecin, les zones sous-denses sont réparties en 2 catégories conformément à la méthodologie nationale : 
•    les zones d’intervention prioritaire (ZIP), les plus fragiles ; 
•    les zones d’action complémentaire (ZAC), fragiles mais à un niveau moindre que les ZIP. 
La détermination des ZIP et des ZAC par les ARS s’effectue dans le respect de seuils de population fixés dans l’arrêté ministériel. 
Cette méthodologie d’identification des zones sous-denses pour la profession de médecin a été actualisée en octobre 2021 par arrêté ministériel après une vaste consultation auprès des représentants des professionnels, des usagers, des collectivités territoriales et des ARS. Sans modifier la philosophie de celle élaborée en 2017, cette actualisation était nécessaire afin de permettre aux ARS d’affiner la sélection des zones avec des critères qui leur semblent appropriés au regard des caractéristiques de leurs territoires. Ainsi, les décisions des ARS sont désormais prises, en concertation avec les acteurs concernés, au plus près des réalités locales. Par ailleurs, les seuils de population située en zones sous-denses ont été actualisés : la part de population nationale située en ZIP passe de 18% à 30,2% et en ZAC de 45% à 42%. Ces seuils prennent en compte le contexte d’une démographie médicale tendue et une dimension prospective afin de prévenir des difficultés d’accès aux soins dans les territoires. Cela signifie qu’il sera donc possible pour les ARS d’identifier davantage de zones dans lesquelles les aides à l’installation et au maintien sont proposées aux médecins.
Sur la base de cette nouvelle méthodologie, les ARS mènent des travaux pour modifier l’identification de leurs zones sous-denses et publier une nouvelle cartographie. A terme, la démarche favorisera le déploiement cohérent des mesures visant à renforcer la présence médicale dans les territoires. Parmi elles, les aides financières de l’assurance maladie, le contrat d’engagement de service public (CESP), le contrat de début d’exercice (CDE).

Pour plus d’informations sur la répartition des médecins sur le territoire national, se reporter aux publications suivantes :
-    Les dossiers de la DREES n°76 « Synthèse – Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? Constat et projections démographiques », paru en mars 2021 
-    Études et Résultats n°1144, « En 2018, les territoires sous-dotés en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population », paru en février 2020. 
-    Études et Résultats n°1061, « 10 000 médecins de plus depuis 2012 », paru en mai 2018;
-    Les dossiers de la DREES n°17 « Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? », paru en mai 2017 ;
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES

Téléchargements complémentaires