Objectif n°4 : Améliorer la qualité de la prise en charge par le système de soins

2.9.2. Atteinte par les médecins traitants des objectifs de santé publique

Finalité

Mise en place au 1er janvier 2012, la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) a été reconduite avec de nombreuses évolutions dans la nouvelle convention 2016–2021. L’objectif est de renforcer la pertinence du dispositif et de continuer à améliorer la qualité des pratiques médicales en actualisant les indicateurs de bonnes pratiques en matière de santé publique au regard des référentiels en vigueur. 
Pour la ROSP Médecin traitant de l’adulte, 17 nouveaux indicateurs ont été introduits, 4 ont été sensiblement modifiés et 8 ont été reconduits de l’ancienne convention. La partie de la ROSP antérieurement consacrée à l’organisation du cabinet a été réaffectée au forfait structure  et au forfait patientèle . La nouvelle ROSP se recentre donc sur l’amélioration de la qualité des soins et des pratiques en matière de santé publique.

Les indicateurs et les objectifs sont déterminés en cohérence avec les objectifs de santé publique et tiennent compte des avis, référentiels et recommandations des autorités sanitaires (HAS, ANSM) et des recommandations internationales.
Le dispositif de la ROSP repose aujourd’hui sur le suivi de 29 indicateurs couvrant trois volets :
1.    Le suivi des pathologies chroniques : 8 indicateurs dont 2 déclaratifs (4 des 8 indicateurs ont vu leur définition modifiée en 2019 par rapport à 2018)
2.    La prévention : 12 indicateurs dont 2 déclaratifs,
3.    L’optimisation et l’efficience des prescriptions : 9 indicateurs calculés (contre 7 en 2018 : en accord avec les syndicats, 2 nouveaux indicateurs ont été introduits en remplacement des ceux neutralisés en 2017).
Pour ces indicateurs, la rémunération est modulée selon le volume de la patientèle et tient compte à la fois de la progression et de l’atteinte des objectifs. Chaque indicateur est indépendant. Les médecins perçoivent une rémunération correspondant à leur progression vers l’objectif cible.
L’année 2020, marquée par la crise sanitaire, a fortement perturbé l’évolution des indicateurs de la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins. En effet, le moindre recours aux soins (essentiellement durant le premier confinement) et l’annulation d’activités programmées non urgentes ont ainsi percuté l’évolution de certains indicateurs sans que cela résulte directement d’un changement des pratiques professionnelles des médecins. Afin de corriger les effets de cette situation atypique, des mesures d’ajustement à la marge du calcul de la ROSP ont été définies avec les représentants des médecins (cf. précisions méthodologiques).

Résultats

Les tableaux suivants retracent pour chaque volet, l’évolution des indicateurs au regard des objectifs fixés, en considérant simultanément l’ancienne (convention 2011) et la nouvelle ROSP (convention 2016).


Le suivi des pathologies chroniques
Plusieurs indicateurs de dépistage des pathologies chroniques sont en baisse en 2020 : c’est le cas de ceux relatifs au diabète (respectivement -2,8 et -1,2 point) et le dépistage de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique (- 0,9 point). Le suivi des patients sous traitement anti-vitamine K est également en baisse (- 3,6 points).

Tableau 1 ● Suivi des pathologies chroniques – évolution des

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Champ : médecins éligibles, actifs et conventionnés. Résultats à fin décembre de chaque année.
Note de lecture : en 2020, l’objectif intermédiaire concernant le suivi ophtalmologique a été atteint, un quart des professionnels de santé (24 %) dépassent l’objectif cible (76 %).
(1) Changement de définition entraînant une modification de formule de calcul à compter du 12/2017

La prévention

En 2020, de façon générale, le dépistage des cancers est en baisse : - 3,0 points pour le cancer du sein, - 1,6 point pour le cancer du col de l’utérus et - 0,4 point pour le cancer colorectal (dont le recul - prononcé en milieu d’année - a été partiellement rattrapé).
La prévention des benzodiazépines hypnotiques et anxiolytiques diminue également (respectivement + 1,9 point et +0,7 point alors que l’évolution attendue doit être négative). 

A l’inverse, la crise sanitaire a accompagné la bonne orientation de certains indicateurs : les taux de couverture de vaccination antigrippale des 65 ans et plus et des patients à risque sont en forte hausse (respectivement +7,7 et +6,0points) ; le quant au taux des traitements par antibiotiques chez les patients de 16 à 65 ans et hors ALD, il diminue fortement (- 8,6 points).

Tableau 2 ● Prévention – évolution des indicateurs

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Champ : médecins éligibles, actifs et conventionnés. Résultats à fin décembre de chaque année.
(1) Indicateurs à objectifs décroissants

L’optimisation et l’efficience des prescriptions 
On observe une baisse des 3 indicateurs de prescription dans le répertoire, en particulier pour les, antihypertenseurs et autres traitements (respectivement - 2 et - 3,7 points) mais aussi pour les statines (- 1,6 point) en raison d’une progression de la prescription de Liptruzet (hors répertoire). A noter que 87 % et 77 % des professionnels de santé (PS) se situent au-dessus de l’objectif cible pour les antihypertenseurs et les statines. La progression de la prescription de biosimilaires se poursuit pour s’établir à 26,8 % des boîtes prescrites (+7,1 points).
Les indicateurs d’efficience des prescriptions progressent légèrement : +0,7 point pour le traitement par inhibiteurs, +0,6 point pour le traitement par metformine chez le diabétique de type 2, +0,3 point pour le traitement par AAP. 
L’indicateur concernant les traitements par ézétimibe a, quant à lui, augmenté de 1,5 point alors qu’il doit être décroissant. 
 

Tableau 3 ● Optimisation des prescriptions - évolution des indicateurs

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Champ : médecins éligibles, actifs et conventionnés. Résultats à fin décembre de chaque année.

Rémunérations versées pour 2020
La rémunération des seuls médecins généralistes, au titre de la ROSP médecin traitant de l’adulte, représente 258,3 M€ pour 50 733 médecins (contre 254,4 M€ pour 50 662 médecins en 2019), soit un montant moyen de rémunération versée de 5 091 euros par médecin rémunéré (contre 5 021 euros en 2019).
 

Construction des indicateurs

Les indicateurs sont calculés à partir des résultats des médecins traitants remontés via le système national d’information inter-régime (SNIIRAM) géré par la Cnam. Seuls les résultats des indicateurs cliniques calculés à partir du SNIRAM sont présentés ici. Les indicateurs déclaratifs renseignés directement par le médecin ne sont pas présentés.

Précisions méthodologiques

Les seuils et objectifs cibles et intermédiaires ont été modifiées à compter du 12/2017 (avenant 6 de la convention médicale). En 2020, afin d’éviter que ces évolutions atypiques des indicateurs, déconnectées des pratiques des médecins, n’aient un impact sur la ROSP, des ajustements limités ont été décidés par la Commission paritaire nationale des médecins afin de corriger les effets dus à la crise. Des coefficients de majoration ont ainsi été appliqués à la rémunération du médecin pour la ROSP médecin traitant de l’adulte afin de neutraliser les évolutions des indicateurs tout en conservant l’effet de l’augmentation de la patientèle médecin traitant.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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