Objectif n°2 : Assurer un égal accès aux soins

2.4.4. Dépassements tarifaires : répartition des médecins de secteur 2 et taux moyen de dépassement pratiqué

Finalité

L’intérêt de cet indicateur est de suivre dans le temps l’évolution des dépassements pratiqués par les médecins libéraux. L’évolution du taux de dépassement des médecins en secteur 2 permet de cerner le poids de ces dépassements par rapport aux honoraires remboursables. La part de la population résidant dans des départements où la proportion de médecins en secteur 2 est importante permet d’avoir une approche du niveau et de l’évolution du risque relatif à d’éventuelles difficultés d’accès, dans des délais raisonnables, à des médecins de secteur 1.

Plus de 99 % des médecins libéraux sont conventionnés car ils ont passé un accord avec l’assurance maladie, ce qui permet aux assurés qui les consultent d’être remboursés sur la base des tarifs opposables. Un médecin en secteur 1 est un médecin qui applique les tarifs opposables. Il ne peut facturer de dépassements d’honoraires qu’à titre exceptionnel, en cas d’une exigence particulière du patient ou en cas de soins non coordonnés. En contrepartie, une partie de ses cotisations sociales est prise en charge par l’assurance maladie. Un médecin en secteur 2 fixe lui-même ses tarifs (ces praticiens sont cependant tenus au respect des tarifs opposables pour leurs patients bénéficiaires de la CMU complémentaire et depuis le 1er janvier 2013, pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé - cf. indicateur n°2-5). C’est avec « tact et mesure », et sous le contrôle des instances de l’ordre des médecins, que peuvent être pratiqués des dépassements d’honoraires par les médecins conventionnés qu’ils soient de secteur 1 ou 2. Face au nombre important de médecins ayant choisi le secteur 2, celui-ci a été restreint en 1990 aux anciens chefs de clinique qui s’installent pour la 1ère fois en libéral. Aujourd’hui, il faut disposer d’un certain nombre de titres pour pouvoir prétendre exercer en secteur 2. Depuis le début des années 2000, la part des médecins de secteur 2 s’accroît de nouveau, notamment dans les spécialités chirurgicales. En 2013, en application de l’avenant 8 à la convention médicale conclue en octobre 2012, les médecins pratiquant des honoraires libres et souscrivant à un contrat d’accès aux soins (CAS) s’engagent à geler les dépassements d’honoraires et à maintenir à minima la part de l’activité réalisée à tarifs opposables. En contrepartie, l’assurance maladie prend notamment en charge partiellement leurs cotisations sociales et améliore le remboursement des frais de soins. En 2016, 8 761 médecins de secteur 2 ont souscrit à un contrat d’accès aux soins, soit 28 % des médecins de secteur 2. La convention médicale de 2016 a légèrement modifié les règles et le nom du dispositif. Désormais, est offerte une option pour l’ensemble des médecins de secteur 2, l’Option Pratique tarifaire maitrisée (Optam). Les chirurgiens et les obstétriciens se voient proposer une option spécialement conçue pour eux, l’Optam-CO. Ce nouveau dispositif consiste à encourager les médecins de secteur 2 à stabiliser leurs tarifs et à facturer davantage aux tarifs opposables ; en contrepartie, ces médecins bénéficient des tarifs de remboursement de leurs actes alignés sur ceux des médecins exerçant en secteur 1 (permettant à leurs patients de bénéficier d’un meilleur niveau de remboursement) et d’une valorisation de l’activité réalisée aux tarifs opposables (sans dépassements). Ce dispositif est entré en vigueur en 2017.

Résultats

Tableau 1 ● Part de la population suivant la répartition des médecins, omnipraticiens et spécialistes, en secteur 2

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Source : Cnam, SNIR (2006-2014), AMOS (2015-2020) sauf (*) données DCIR.
Champ : France métropolitaine, médecins actifs à part entière sauf (*) ensemble des médecins de secteur 2– France entière. Note de lecture : (**) Rupture de série liée à un changement de source de données – cf. rubrique « construction de l’indicateur ».

Depuis 2018, concernant les omnipraticiens, il n’y a plus de département où plus de 20 % des omnipraticiens libéraux exercent en secteur 2. C’est une évolution notable par rapport à 2007 où 20 % de la population résidait dans un département avec plus de 20 % d’omnipraticiens en secteur 2. L’accès aux spécialistes libéraux reste quant à elle moins favorable : 51,3 % de la population réside dans des départements où au moins 50% des spécialistes pratiquent des honoraires libres, en forte augmentation par rapport à 2020 du fait du basculement de six départements vers une proportion de spécialistes en secteur 2 supérieure à 50% (Bouches-du-Rhône, Indre-et-Loire, Loire, Meuse, Nord et Vaucluse). Ces évolutions reflètent pour partie celles du nombre de spécialistes exerçant en secteur 2. En 2021, la part des omnipraticiens conventionnés en secteur 2 baisse fortement pour atteindre 2,8 % du nombre total d’omnipraticiens, confirmant la nette diminution constatée depuis 2003 (-9,6 % par an). En revanche, la proportion de spécialistes conventionnés en secteur 2 a augmenté constamment entre 2003 et 2021 avec une hausse de plus de +16 points sur cette période et de près de +2,5 points entre 2020 et 2021 (38 % en 2003, 46,7 % en 2017, 48,1 % en 2018, 49,9 % en 2019, 52,2% en 2020 et 54,7% en 2021 – APE de France Métropolitaine).
En ce qui concerne leur répartition géographique, les médecins de secteur 2 (omnipraticiens et spécialistes) se concentrent surtout dans les régions à forte densité urbaine, près de deux tiers de ceux-ci se trouvant dans quatre régions : 28,0 % des médecins du secteur 2 exercent en Île-de-France, 14,3 % en région Auvergne et Rhône-Alpes, 11,8 % en région PACA et 9,3 % en Nouvelle Aquitaine en 2021.
Plus précisément, 12,5 % des omnipraticiens conventionnés en secteur 2 exercent à Paris, ce département hébergeant 3,3 % de la population métropolitaine.
Cette proportion est plus élevée et concerne un plus grand nombre de département pour les médecins spécialistes : au moins un spécialiste sur deux est conventionné en secteur 2 dans trente départements (Paris, Hauts-de-Seine, Rhône, Yvelines, Val de Marne, Alpes-Maritimes, Ain, Haute-Savoie, Gironde, Bas-Rhin, Marne, Seine-et-Marne, Côte-d’Or, Val d’Oise, Savoie,  Haut-Rhin, Pyrénées-Atlantiques, Oise, Essonne, Isère, Var, Charente-Maritime, Indre et Loire, Seine Maritime, Loire, Bouches du Rhône, Meuse, Vaucluse, Loiret, et Nord). Ces départements hébergent 51 % de la population métropolitaine. En 2009, cette proportion était de 17 % et sept départements comptaient plus de 50 % de spécialistes.

Il faut toutefois noter qu’une proportion élevée de médecins omnipraticiens ou spécialistes en secteur 2 dans un territoire donné ne constitue pas en soi un indice de difficulté d’accès aux soins pour des raisons financières, si par ailleurs la densité totale de médecins est telle dans ce territoire qu’elle garantisse un nombre suffisant de praticiens exerçant en secteur 1 compte tenu de la population. Ainsi, si dans les Alpes-Maritimes par exemple, la proportion de médecins spécialistes de secteur 2 est particulièrement élevée (6 spécialistes de secteur 2 actifs à part entière sur dix en 2021), l’abondance globale de médecins spécialistes fait que le nombre de spécialistes exerçant en secteur 1 pour 100 000 habitants reste équivalente ou supérieure à la médiane nationale : la densité de spécialistes de secteur 1 en France métropolitaine est de 25 en 2021 ; elle est de 33 dans les Alpes-Maritimes. 

Le taux moyen de dépassement des honoraires constaté en France métropolitaine pour les médecins en secteur 2 atteint 44,7 % en 2021, un niveau inférieur à celui de 2019 mais en augmentation par rapport à 2020, année marquée par la pandémie de Covid ; ce taux est en diminution de 9,7 points par rapport à 2010. Il varie fortement selon les spécialités : inférieur à 35 % pour les cardiologues (18,5 %), les pneumologues (20,9 %), radiologues (28,8 %) et les gastro-entérologues (32,5 %), il est de 55,7 % pour l’ensemble des chirurgiens et approche les 55 % pour les gynécologues.

43,4 % de l’activité réalisée par les médecins de secteur 2 ne donne pas lieu à dépassement (+11,3 points depuis 2011). Ce pourcentage reste stable en 2021.
Le taux de dépassement des actes avec dépassement est de 84,6 % en 2021.
 

Construction de l’indicateur

On observe dans chaque département de France métropolitaine la proportion de praticiens conventionnés en secteur 2 (et de secteur 1 avec droit à dépassement permanent) ainsi que la population résidente. Quand la part de médecins en secteur 2 est supérieure à 20 % pour les omnipraticiens, ou à 50 % pour les spécialistes, on prend en compte la population concernée. Le taux de dépassement moyen rapporte le montant des dépassements pratiqués par les médecins actifs à part entière en secteur 2 et secteur 1 avec droit à dépassement permanent à celui des honoraires sans dépassement (y.c. forfaits). 
 La source (Dcir – France entière) pour calculer ce taux a changé par rapport à 2017, ce qui explique des niveaux légèrement différents. La part de l’activité à tarifs opposables rapporte les honoraires sans dépassement des actes pratiqués sans dépassement à l’ensemble des honoraires sans dépassement perçus (hors forfaits)

Précisions méthodologiques

Les données sont issues de la Cnam à partir de deux sources : le système national inter régimes des professions de santé (SNIR-PS) jusqu’en 2014, de AMOS qui remplace le SNIR-PS à partir de 2015 et les données de consommation inter-régimes (DCIR). Les effectifs observés concernent d’une part, les omnipraticiens (généralistes et praticiens à mode d’exercice particulier) et d’autre part, les spécialistes, en activité à part entière (APE) et exerçant en France métropolitaine. Il s’agit de données tous régimes, calculées sur le champ France métropolitaine.
Les seuils de 20 % et 50 % sont conventionnels. Si on ne peut en tirer de conclusions directes, ils paraissent néanmoins adaptés à l’examen de la proportion relative d’omnipraticiens et de spécialistes en secteur 2. L’intérêt de l’indicateur réside surtout dans son évolution dans le temps.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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