Objectif n°2 : Assurer un égal accès aux soins

2.4.3. Assurés bénéficiant de soins en tiers payant

Finalité

Le tiers payant dispense de l’avance de frais des soins par l’assuré sur la part obligatoire remboursée par l’assurance maladie. Ce dispositif favorise ainsi l’accès aux soins en limitant la participation financière à la charge de l’assuré. Le dispositif est précisé à la fin de la fiche (cf. Précisions sur le dispositif).
Les données suivantes dressent un état des lieux des pratiques de tiers payant en 2020 en soins ambulatoires (donc hors hospitalisations qui font systématiquement l’objet d’une dispense d’avance de frais) au regard des données obtenues sur la même période en 2016, soit avant l’entrée en vigueur de la loi en juillet 2016. Elles sont exprimées en pourcentages du nombre d’actes facturés en tiers payant. Plus de quatre ans après la mise en œuvre de la loi de modernisation de notre système de santé, de premières observations peuvent être faites.

Une mise en œuvre progressive est prévue par la loi. L’article 83 de la loi de modernisation de notre système de santé modifié par l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit la mise en place d’un tiers payant généralisable sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire :
- après avoir bénéficié, dès le 1er juillet 2016, d’une prise en charge en tiers payant sur proposition de leurs professionnels de santé, les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) pour les soins en rapport avec l’ALD ou couverts au titre du risque maternité bénéficient de droit du tiers payant depuis le 31 décembre 2016. Ce droit a été codifié au sein de l’article L. 162-1-21 du code de la sécurité sociale ; 
- depuis le 1er janvier 2017, les professionnels peuvent pratiquer, sur la base du volontariat, le tiers payant à tous leurs patients.
Parallèlement à ce dispositif, la loi impose une garantie de paiement pour les professionnels. Dans ce cadre, l’assurance maladie et les complémentaires santé se sont engagées à mettre en place des procédures techniques simples et transparentes pour offrir aux professionnels :
­    une garantie de paiement pour protéger les professionnels de santé de tous les risques liés aux évolutions de parcours et de changement de droits des assurés ;
­    des engagements en matière de délais de paiement assortis de pénalités versées au professionnel de santé en cas de non-respect de ces délais par les organismes d’assurance obligatoire ;
­    la simplicité de suivi des paiements et une liberté d’organisation dans leur mise en œuvre du tiers payant afin de ne pas obérer sur le temps médical ;
­    un accompagnement renforcé par les conseillers informatiques et un service d’assistance dédié mis en place par l’assurance maladie obligatoire.
La réglementation définissait déjà certains cas dans lesquels les patients bénéficient du tiers payant, sur la seule part obligatoire remboursée par l’assurance maladie ou sur le montant total de l'acte (parts obligatoire et complémentaire).
­    Les cas les plus fréquents de dispense d’avance de frais concernent les soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle et les soins dispensés à un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS – ex-CMU-C). 
­    Les honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie (pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire) sont également facturés en tiers payant. 
­    La règlementation prévoit aussi une dispense d’avance de frais pour certains actes : actes de prévention dans le cadre de dépistage organisé, prescription de contraceptifs ou d’examens biologiques à une mineure de moins de 15 ans, examens de prévention bucco-dentaire aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15, 18, 21 ou 24 ans, aux femmes enceintes dans certaines conditions, etc… 
Enfin, depuis le 1er juillet 2015, le tiers payant intégral (TPI) est également proposé aux patients disposant de l'aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS), dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres établie par celui-ci. En dehors de ces cas, les professionnels de santé gardent la faculté de facturer leurs honoraires en tiers payant à leurs patients (cf. tableau infra). 
 

Résultats

En 2021, sur l’ensemble des soins médicaux, le taux de tiers payant en nombre d’actes est de 58,7 %, en hausse de 15,3 points par rapport à 2016, et de 2,7 points par rapport à l’année 2020.


Pour les cas obligatoires avant la loi de modernisation de notre système de santé, ces taux sont proches de 100 % pour les patients bénéficiaires de la CSS (ex CMU-C) (98,4 %) ou ceux pris en charge par le risque professionnel - accident du travail ou maladie professionnelle (98,7 %). 

Pour les patients atteints d’une ALD (pour les soins en rapport avec l’ALD) ou couverts au titre du risque maternité, l’analyse des données montre une hausse sensible de la pratique du tiers payant entre 2016, date à laquelle la dispense d’avance de frais était facultative pour eux, et 2021, cinq ans après la mise en place du tiers payant obligatoire. Les taux de pratique du tiers payant s’élèvent ainsi en 2021 à 91,4 % pour les soins en rapport des patients en ALD (contre 72,6 % en 2016 et 58,1 % en 2015) et 76,1 % pour les femmes enceintes (versus 45,9 % en 2016).

En ce qui concerne les cas sans obligation réglementaire, le taux de tiers payant en 2021 est également en hausse par rapport à celui observé en 2016, avec 41,1 % contre 25,6 %.
Selon les différentes catégories de médecins, le taux de tiers payant des omnipraticiens (i.e. les généralistes et médecins à exercice particulier) est de 58,6 % (en hausse de près de 18 points par rapport à 2016) et celui des spécialistes s’élève à 58,8 % (+12 points).

Tableau 1 ● Taux de tiers payant par motif et catégorie de médecins pour la partie régime obligatoire


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* depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont été remplacés par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). La catégorie ACS 2020 comptabilise les anciens contrats ACS non échus. La catégorie CMUC/CSS comptabilise les patients CMUc jusqu'à fin 2019, les patients CSS depuis.
** le tiers payant est obligatoire pour les ALD et les bénéficiaires de l’assurance maternité depuis le 1er janvier 2017 (et facultatif en 2016)
Source : Cnam, SNDS. Support d’entrée : feuilles de soins papier et feuilles de soins électroniques.
Champ : date de liquidation, régime général, France entière.

Précisions sur le dispositif

Une mise en œuvre progressive est prévue par la loi. L’article 83 de la loi de modernisation de notre système de santé modifié par l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit la mise en place d’un tiers payant généralisable sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire :
- après avoir bénéficié, dès le 1er juillet 2016, d’une prise en charge en tiers payant sur proposition de leurs professionnels de santé, les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) pour les soins en rapport avec l’ALD ou couverts au titre du risque maternité bénéficient de droit du tiers payant depuis le 31 décembre 2016. Ce droit a été codifié au sein de l’article L. 162-1-21 du code de la sécurité sociale ;
- depuis le 1er janvier 2017, les professionnels peuvent pratiquer, sur la base du volontariat, le tiers payant à tous leurs patients.
Parallèlement à ce dispositif, la loi impose une garantie de paiement pour les professionnels. Dans ce cadre, l’assurance maladie et les complémentaires santé se sont engagées à mettre en place des procédures techniques simples et transparentes pour offrir aux professionnels :
­    une garantie de paiement pour protéger les professionnels de santé de tous les risques liés aux évolutions de parcours et de changement de droits des assurés ;
­    des engagements en matière de délais de paiement assortis de pénalités versées au professionnel de santé en cas de non-respect de ces délais par les organismes d’assurance obligatoire ;
­    la simplicité de suivi des paiements et une liberté d’organisation dans leur mise en œuvre du tiers payant afin de ne pas obérer sur le temps médical ;
­    un accompagnement renforcé par les conseillers informatiques et un service d’assistance dédié mis en place par l’assurance maladie obligatoire.
La réglementation définissait déjà certains cas dans lesquels les patients bénéficient du tiers payant, sur la seule part obligatoire remboursée par l’assurance maladie ou sur le montant total de l'acte (parts obligatoire et complémentaire).
­    Les cas les plus fréquents de dispense d’avance de frais concernent les soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle et les soins dispensés à un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS – ex-CMU-C). 
­    Les honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie (pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire) sont également facturés en tiers payant.
­    La règlementation prévoit aussi une dispense d’avance de frais pour certains actes : actes de prévention dans le cadre de dépistage organisé, prescription de contraceptifs ou d’examens biologiques à une mineure de moins de 15 ans, examens de prévention bucco-dentaire aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15, 18, 21 ou 24 ans, aux femmes enceintes dans certaines conditions, etc… 
Enfin, depuis le 1er juillet 2015, le tiers payant intégral (TPI) est également proposé aux patients disposant de l'aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS), dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres établie par celui-ci. En dehors de ces cas, les professionnels de santé gardent la faculté de facturer leurs honoraires en tiers payant à leurs patients (cf. tableau infra).


Construction de l’indicateur

Le taux des actes facturés en tiers payant rapporte le nombre d’actes facturés en tiers payant à l’ensemble du nombre d’actes facturés et présentés au remboursement à l’assurance maladie. Sont exclus du champ, les actes liés aux dépenses d’hospitalisation qui font systématiquement l’objet d’une dispense de frais.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

Téléchargements complémentaires