Objectif n°2 : Assurer un égal accès aux soins

2.4.1. Consommation de soins et de biens médicaux prise en charge par les administrations publiques

Finalité

Les régimes obligatoires d’assurance maladie et, pour une contribution plus modeste, le budget de l’État, le fonds CMU et les collectivités locales, concourent de façon décisive à la prise en charge des dépenses de santé au moyen d’une mutualisation des risques individuels de maladie. L’évolution de leur contribution au financement de l’ensemble des dépenses de santé fournit donc un indicateur agrégé des conditions de l’accès aux soins de la population, même s’il ne rend pas compte des inégalités qui peuvent exister au niveau individuel et selon le poste de soins.

Résultats

Graphique 1 ● Répartition du financement de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

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Source : DREES, comptes de la santé, édition 2021.

Depuis 2011, le taux moyen de prise en charge de la CSBM par la sécurité sociale augmente continûment. Il atteint 79,8 % de la CSBM en 2020. Cette hausse s’explique notamment par la forte progression des effectifs de personnes exonérées de ticket modérateur au titre des affections de longues durée (ALD). Ainsi, la part de la CSBM prise en charge par la sécurité sociale progresse de 0,2 point par an entre 2011 et 2019. Avec la crise sanitaire, la prise en charge par la sécurité sociale bondit de 1,9 point entre 2019 et 2020. Cette progression provient en premier lieu de la crise sanitaire qui a engendré des dépenses supplémentaires majoritairement financées par la Sécurité sociale.

La part des organismes complémentaires (OC) quant à elle, baisse fortement en 2020 pour s’établir à 12,3 %. Le taux de prise en charge des OC de la CSBM masque de grande disparités : très élevé pour certains postes – notamment en dentaire et en optique – et mineur pour d’autres. Les prestations des OC ont en effet fortement diminué en raison du recul des dépenses en soins de ville et en biens médicaux, deux postes affectés négativement par la crise sanitaire.

L’État et les organismes de base au titre de la CMU-C financent une faible part des dépenses de santé (1,4 % en 2020 et 1,5 en 2019). L’intervention de l’État avec les organismes de base au titre de la Complémentaire santé solidaire (ex- CMU-C) s’inscrit dans une logique de solidarité (aide médicale d’urgence, etc.) alors que la sécurité sociale, largement majoritaire dans le financement, repose plus sur une logique assurantielle.

Le reste à charge (RAC) en santé des ménages diminue de nouveau en 2020 pour atteindre 6,5 % de la CSBM après 7,2 % en 2019. Cette participation directe des ménages aux dépenses de santé s’élève à environ 13,6 milliards d’euros en 2020, soit 202 euros par habitant par an. Cette forte baisse est principalement due aux effets de la crise de Covid-19. En effet, les secteurs où le reste à charge est le plus élevé (dentistes, optique médicale et masseurs-kinésithérapeutes) ont davantage subi la baisse d’activité que les secteurs où il est plus faible. Cette recomposition des dépenses fait mécaniquement diminuer le reste à charge global.

Deux autres secteurs contribuent fortement à la baisse du reste à charge en 2020. Il diminue de 3,8 points en 2020 pour les soins de dentistes, en lien avec la mise en place de la réforme 100 % santé. Il recule aussi de 0,6 point pour les soins hospitaliers publics. En effet, les dépenses supplémentaires à l’hôpital public ayant été prises en charge essentiellement par la Sécurité sociale, le financement des ménages a été réduit en proportion.
 

Graphique 2 ● Financement des dépenses courantes de santé au sens international en 2019

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* Données 2018
* Et autres dispositifs facultatifs.
Source : OCDE, Eurostat, OMS, Système international des comptes de la santé (SHA).

Dans la totalité des pays considérés, les régimes obligatoires de financement de la santé, (État, Assurance maladie obligatoire et assurance privé obligatoire), couvrent plus de la moitié des dépenses courantes de santé, et même plus des trois quarts pour 15 pays sur 28.

Dans les pays du nord et du sud de l’Europe, en Lettonie, au Royaume-Uni, en Irlande et au Canada, l’État assure un service national de santé financé par l’impôt. Les administrations centrales, régionales ou locales financent plus de la moitié des dépenses courantes de santé. Cette part dépasse 80 % en Norvège, en Suède et au Danemark (respectivement 86 %, 85 % et 83 %). Les résidents sont couverts automatiquement, mais le parcours de soins est très encadré.

Dans les systèmes d’assurance maladie gérée par des caisses publiques de sécurité sociale, les prestations maladie sont versées en contrepartie de cotisations en général assises sur les revenus d’activité. L’affiliation est obligatoire. Ainsi, au Luxembourg, en Allemagne, en France ou au Japon notamment, plus de 70 % de l’ensemble des dépenses courantes de santé au sens international (DCSi) sont couvertes par l’assurance maladie en 2019 (81 % au Luxembourg, 71 % en France et en Allemagne et 76 % au Japon).

Si l’assurance maladie est en grande partie financée par les cotisations sociales versées par les employeurs et les salariés, une part des recettes de ces dispositifs peuvent également provenir des transferts publics. Ainsi, au Japon, au Luxembourg ou en Belgique, les recettes de l’assurance maladie proviennent des transferts publics à hauteur d’environ 40 % pour les deux premiers et de 30 % pour la Belgique.

Certains pays, comme la Suisse et les Pays-Bas, ont mis en place, de longue date, un système d’assurance maladie obligatoire pour tous les résidents, mais en ont confié la gestion à des assureurs privés mis en concurrence. ’État intervient toutefois afin de pallier les défaillances du marché. Il oblige tous les résidents à contracter une assurance santé (dans une logique universelle), définit le panier de soins de base minimal et met en place des dispositifs d’aide à l’acquisition et au paiement de cette assurance pour les personnes aux revenus modestes. Il impose également des limites à la sélection des risques afin que les assureurs ne puissent ni refuser un souscripteur en raison de son état de santé ou de son âge, ni moduler les tarifs en cours de contrat en fonction des dépenses de santé observées. Enfin, l’État impose des contraintes dans la fixation des primes d’assurance. Ainsi, aux Pays-Bas, une partie de la prime est payée par l’employeur en fonction du revenu du salarié, ce qui n’est pas le cas en Suisse où les primes dépendent de l’âge, du sexe et du lieu de résidence. Aux États-Unis, depuis 2014, le Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare) oblige les particuliers à souscrire une assurance maladie, sous peine de se voir infliger des pénalités. À l’instar de la Suisse et des Pays-Bas, les assurances maladies, devenues obligatoires, restent toutefois largement privées.
 

Précisions méthodologiques

Les données sont issues des comptes nationaux de la santé, produits par la DREES. Ils font l’objet de révisions méthodologiques périodiques, afin de prendre en compte les nouvelles sources disponibles et d’affiner les estimations. La dépense courante de santé au sens international (DCSi) est un agrégat plus large des comptes de la santé. Il s’agit de la consommation finale individuelle ou collective de biens et services de santé directement par les ménages ou indirectement via la puissance publique, le secteur associatif (institutions à but non lucratif), les entreprises, etc. Son périmètre est défini dans le System of Health Accounts (SHAconjoint à l’OCDE, Eurostat et l’OMS. La DCSi comprend les dépenses de la CSBM ainsi que les dépenses liées à la gouvernance ou la prévention. Elle comprend aussi la consommation de soins de longue durée, dans une acception large. Pour plus de détails, se reporter à la publication « Les dépenses de santé en 2020. Résultats des comptes de la santé », DREES, Collection Panoramas de la DREES - Santé, septembre 2021.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES

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