2.14.4. Efficacité de la lutte contre les fraudes et indus

Précisions méthodologiques

Les contrôles portent sur les données du régime général sauf ceux relatifs au thème se rapportant à la tarification à l’activité des hôpitaux pour lequel les paiements de tous les régimes sont contrôlés. 

Rappel des définitions des concepts sous-jacents à l’indicateur :
Fraude : Sont qualifiés de fraude, les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’État s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État. 

Activités abusives : sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.

Activités fautives : sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.

Indus notifiés : montants réclamés par un organisme dans des dossiers mettant en évidence des fraudes, des activités fautives ou abusives ouvrant des voies de recours adaptés aux cas d’espèces et hors transactions.

Pénalités financières : l'article 23 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie donne compétence au directeur d'un organisme local d'assurance maladie pour notifier, après avis d'une commission ad hoc, une pénalité financière à un assuré, un employeur, un professionnel de santé ou un établissement de santé en cas d'inobservation de règles du code de la Sécurité sociale (CSS) exhaustivement listées par décret. L’article 120 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 harmonise, quant à lui, la jurisprudence des organismes locaux d’assurance maladie concernant le prononcé des pénalités financières et des mises sous accord préalable. Celles-ci sont notifiées après avis conforme du Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. L’avis était réputé conforme à compter du 1er juillet 2011.

Sanctions financières : le décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 a introduit le principe d’une sanction financière. Selon l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale "les établissements de santé sont passibles, après qu’ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d’une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L. 162-22-6, d’erreur de codage ou d’absence de réalisation d’une prestation facturée".

Préjudice subi : montant des prestations versées à tort tel que l’évalue la caisse après investigations et décision d’entreprendre une ou plusieurs actions.

Préjudice évité : dans le cas où la fraude a été découverte avant paiement et où le préjudice subi est donc nul, le préjudice évité est égal au montant des prestations que la caisse aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée. Dans le cas où la fraude a été découverte après paiement, un préjudice a été subi et le préjudice évité est égal au montant des prestations que l’assurance maladie aurait continué à régler si la fraude n’avait pas été découverte.