Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

2.14.4. Efficacité de la lutte contre les fraudes et indus

Finalité

Un plan de lutte contre la fraude est mis en place annuellement par l’assurance Maladie afin de dissuader les fraudes, pratiques fautives et abusives de l’ensemble des acteurs. Depuis 2011, à la demande de la Direction de la sécurité sociale et de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, ce plan distingue d’une part, les fraudes et les activités fautives détectées et stoppées et, d’autre part, les activités abusives. L’indicateur vise à connaître l’efficacité des actions contentieuses en termes d’économies engendrées liées aux fraudes et aux activités fautives.

Résultats

Compte tenu de la distinction entre les fraudes et les activités fautives d’une part, et, d’autre part, les activités abusives, l’indicateur ne prend en compte, depuis 2011, que les fraudes et les activités fautives, excluant ainsi les activités abusives. Ainsi, le tableau ci-dessous précise le montant des fraudes et des activités fautives détectées et stoppées et celui des économies réalisées au 31 décembre 2020 pour chacun des thèmes retenus, ainsi que les objectifs respectifs. Les économies constatées s’élèvent à 95,2 M€ en 2020 contre 201 M€ en 2019. Elles correspondent aux demandes de réparation du préjudice subi, aux prononcés de pénalités et de sanctions financières des dossiers de fraudes ou d’activités fautives traitées. En 2020, les actions de l’Assurance Maladie en matière de lutte contre la fraude ont été fortement impactées par les confinements et la mobilisation des équipes de l’Assurance maladie sur les activités prioritaires en lien avec la gestion de la crise sanitaire.

Graphique 1 ● Economies liées aux fraudes et aux activités fautives détectées et stoppées

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Source : Cnam/DACCRF.

Tableau 1 ● Economies liées aux fraudes et aux activités fautives détectées et stoppées

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(1) : COVID-19 : fort impact de la crise sanitaire sur les activités de l'Assurance Maladie (confinement puis mobilisation sur activités prioritaires en lien avec la crise)
(2) : Objectif initial COG de 260 millions d'euros de fraudes détectées revu à hauteur de 115 millions d'euros suite au 1er confinement 2020
Source : Cnam/DACCRF.

Pour l’ensemble des programmes de contrôle d’initiative nationale et des actions locales, la Cnam fixe :
- des objectifs financiers correspondant aux montants à détecter exprimés en termes de préjudice subi et de préjudice évité par l’assurance maladie. Ces objectifs sont fixés en prenant en compte les montants des fraudes et des activités fautives détectées et stoppées correspondant à ceux qui ont été estimés en tant que préjudice financier subi par l’Assurance Maladie à l’origine des contentieux qu’elle engage ;
- en 2020, l’objectif COG de fraudes détectées initialement prévu à hauteur de 260 M€ a été revu à 115 M€ compte-tenu des impacts de la crise sanitaire sur l’activité des organismes d’Assurance Maladie

Précisions méthodologiques Les contrôles portent sur les données du régime général sauf ceux relatifs au thème se rapportant à la tarification à l’activité des hôpitaux pour lequel les paiements de tous les régimes sont contrôlés. 

Rappel des définitions des concepts sous-jacents à l’indicateur :
Fraude : Sont qualifiés de fraude, les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’État s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État. 

Activités abusives : sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.

Activités fautives : sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.

Indus notifiés : montants réclamés par un organisme dans des dossiers mettant en évidence des fraudes, des activités fautives ou abusives ouvrant des voies de recours adaptés aux cas d’espèces et hors transactions.

Pénalités financières : l'article 23 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie donne compétence au directeur d'un organisme local d'assurance maladie pour notifier, après avis d'une commission ad hoc, une pénalité financière à un assuré, un employeur, un professionnel de santé ou un établissement de santé en cas d'inobservation de règles du code de la Sécurité sociale (CSS) exhaustivement listées par décret. L’article 120 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 harmonise, quant à lui, la jurisprudence des organismes locaux d’assurance maladie concernant le prononcé des pénalités financières et des mises sous accord préalable. Celles-ci sont notifiées après avis conforme du Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. L’avis était réputé conforme à compter du 1er juillet 2011.

Sanctions financières : le décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 a introduit le principe d’une sanction financière. Selon l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale "les établissements de santé sont passibles, après qu’ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d’une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L. 162-22-6, d’erreur de codage ou d’absence de réalisation d’une prestation facturée".

Préjudice subi : montant des prestations versées à tort tel que l’évalue la caisse après investigations et décision d’entreprendre une ou plusieurs actions.

Préjudice évité : dans le cas où la fraude a été découverte avant paiement et où le préjudice subi est donc nul, le préjudice évité est égal au montant des prestations que la caisse aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée. Dans le cas où la fraude a été découverte après paiement, un préjudice a été subi et le préjudice évité est égal au montant des prestations que l’assurance maladie aurait continué à régler si la fraude n’avait pas été découverte.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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