Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

2.14.4. Efficacité de la lutte contre les fraudes et indus

Finalité

Un plan de lutte contre la fraude est mis en place annuellement par l’assurance Maladie afin de dissuader les fraudes, pratiques fautives et abusives de l’ensemble des acteurs. En 2022, l’Assurance Maladie a rénové en profondeur sa stratégie de contrôle et de lutte contre les fraudes, autour de 4 axes (évaluer, prévenir, détecter et contrôler, sanctionner) afin d’augmenter de façon sensible ses résultats en matière de lutte contre la fraude (objectif 500 M€ en 2024). L’indicateur vise à connaître l’efficacité des actions en termes d’économies engendrées liées aux fraudes et aux activités fautives et abusives.

Résultats

Compte tenu de la distinction entre les fraudes et les activités fautives d’une part, et, d’autre part, les activités abusives, l’indicateur ne prenait en compte, depuis 2011, que les fraudes et les activités fautives, excluant les activités abusives. Ainsi, Les économies constatées correspondaient aux demandes de réparation du préjudice subi, aux prononcés de pénalités et de sanctions financières des dossiers de fraudes ou d’activités fautives traitées. 

Depuis 2022 les modalités d’identification des économies liées aux fraudes au sens large ont été ajustées. Il s’agit de traduire au mieux l’impact de l’évolution de la stratégie de l’Assurance Maladie en matière de lutte contre la fraude qui vise à mieux prendre en compte les aspects préventifs de ses actions. Ceux-ci contribuent à l’efficacité de la lutte contre la fraude et le calcul présenté à partir de ce millésime prend en compte les préjudices qui ont été évités par l’Assurance Maladie par son action.
Dans ce contexte, l’économie réalisée suite à l’action de l’Assurance Maladie ressort en 2023 à 436 M€ (240 M€ en 2022).
 

Graphique 1 ● Economies liées aux fraudes et aux activités fautives détectées et stoppées

Source : Cnam/DDAFF.

Pour l’ensemble des programmes de contrôle d’initiative nationale et des actions locales, la Cnam fixe:

  • ­des objectifs financiers correspondant aux montants à détecter exprimés en termes de préjudice subi et de préjudice évité par l’assurance maladie. Ces objectifs sont fixés en prenant en compte les montants des fraudes et des activités fautives détectées et stoppées correspondant à ceux qui ont été estimés en tant que préjudice financier subi par l’Assurance Maladie à l’origine des contentieux qu’elle engage ;
  • en 2023, l’objectif COG de fraudes détectées était de 380 M€ dont 266 M€ de préjudice subi et 114 M€ de préjudice évité.

Tableau 1 ● Economies liées aux fraudes et aux activités fautives détectées et stoppées en 2023

Source : Cnam/DDAFF

Les contrôles portent sur les données du régime général. 

Rappel des définitions des concepts sous-jacents à l’indicateur :


Fraude : Sont qualifiés de fraude, les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’État s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État. 

Activités abusives : sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.

Activités fautives : sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.

Indus notifiés : montants réclamés par un organisme dans des dossiers mettant en évidence des fraudes, des activités fautives ou abusives ouvrant des voies de recours adaptés aux cas d’espèces et hors transactions.

Préjudice subi : montant des prestations versées à tort tel que l’évalue la caisse après investigations et décision d’entreprendre une ou plusieurs actions.

Préjudice évité : dans le cas où la fraude a été découverte avant paiement et où le préjudice subi est donc nul, le préjudice évité est égal au montant des prestations que la caisse aurait versé à tort si la fraude n’avait pas été détectée. Dans le cas où la fraude a été découverte après paiement, un préjudice a été subi et le préjudice évité est égal au montant des prestations que l’assurance maladie aurait continué à régler si la fraude n’avait pas été découverte.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

Téléchargements complémentaires

  • Intégralité du REPSS - Maladie - Edition 2024 8 MB   Télécharger
  • Synthèse du REPSS - Maladie - Edition 2024 819 KB   Télécharger
  • Données du REPSS Maladie - Edition 2024 7 MB   Télécharger