2.14.2. Respect de l’Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam)

Finalité

En France, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) constitue le montant des dépenses d'assurance maladie remboursées par la collectivité. Il est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a renforcé le caractère contraignant joué par l’Ondam en instaurant un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie. Ce comité est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d’assurance maladie en cas d’évolution incompatible des dépenses avec le respect de l’Ondam. Le risque de dépassement était jusqu’en 2010 considéré comme sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil de 0,75 %, fixé par décret. En 2012, ce seuil a été abaissé à 0,6 % (après 0,7 % en 2011) et a été ramené à 0,5 % depuis 2013, conformément au décret n°2011-432 du 19 avril 2011 qui a repris les conclusions du rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie remis en avril 2010. 
En 2020 et 2021, les conditions de mise en œuvre de l’Ondam ont été revues à la hausse pour répondre à la crise sanitaire. Ainsi, les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam en 2020 ont été de 219,4 Md€, soit une augmentation de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif initial (205,6 Md€). En 2021, la crise sanitaire se poursuit : les dépenses relevant de l’Ondam se sont élevées à 240,1 Md€, en dépassement de 1,3 Md€ par rapport à l’objectif 2021 rectifié en LFSS pour 2022 et de 14,7 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2021. Au regard des circonstances exceptionnelles, la LFSS pour 2021, ainsi que la LFSS pour 2022 ont suspendu l’obligation, pour le comité d’alerte, de proposer des mesures de redressement à la suite d’une notification d’un risque sérieux de dépassement de l’Ondam.
 

Résultats

En 2021, les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam s’élèvent à 240,1 Md€, dépassant l’objectif fixé en LFSS pour 2021 de 14,7 Md€.

Graphique 1 ● Objectif national des dépenses d’assurance maladie et écarts à l’objectif

Source : CCSS septembre 2022, DSS.

Entre 2000 et 2019, les dépenses dans le champ de l’Ondam sont passées de 103 Md€ à 200,3 Md€ (soit une augmentation de 94 %). Cela reflète le dynamisme des dépenses de santé dans le cadre de l’Ondam ainsi que dans une moindre mesure les opérations d’agrandissement du périmètre de l’Ondam, qui modifient la base d’une année sur l’autre. En 2020, ces dépenses ont augmenté de 10 %, conséquence de la crise sanitaire.
Alors que les dépenses réalisées dans le champ de l’Ondam étaient systématiquement supérieures à l’objectif arrêté entre 2000 et 2009 ; de 2010 à 2019, l’Ondam aboutit à un niveau inférieur à l’objectif fixé en LFSS. Avant 2010, il n’avait été respecté qu’une seule fois : en 1997, année de sa mise en place.
En 2010, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont été inférieur de 550 M€ à l’objectif fixé en loi de financement de la sécurité sociale, fruit du renforcement du pilotage de l’Ondam.
La dynamique de consommation de soins (notamment la baisse des indemnités journalières et du prix des médicaments) entre 2010 et 2012 a également permis de maintenir la dépense. En 2013, l’écart à l’objectif trois fois plus important que prévu (-1,2 Md€ au lieu de -350 M€) est dû notamment à une dynamique des indemnités journalières et de la consommation des médicaments inférieure à ce qui était initialement prévu (rendement important de la mesure « tiers payant contre générique »).
En 2014 et 2015, l’Ondam est rectifié à la baisse (respectivement 250 et 150 M€ d’annulation de crédit), permettant le respect de l’objectif fixé en particulier sur le champ des établissements de santé. Jusqu’en 2017, la sous-exécution de l’Ondam hospitalier a permis de couvrir le dépassement des soins de ville.
En 2016, 110 M€ de l’Ondam sont couverts par l’objectif médico-social, 30 M€ pour le fonds d’intervention régional (FIR) et 10 M€ pour les autres prises en charge. En 2017, l’Ondam médico-social et les autres prises en charge présentent un dépassement de 30 et 15 M€. Le FIR était 20 M€ en dessous de l’objectif du fait d’une couverture de l’Ondam global de 45 M€ (contre 25 M€ prévus en LFSS 2018). En 2018, les dépenses dans le champ de l’Ondam sont inférieures de 245 M€ à l’objectif rectifié en LFSS 2019. A l’instar des années précédentes, le sous-objectif des soins de ville est sous-exécuté tandis que celui de l’hospitalier est toujours du côté de l’objectif du fait d’un ralentissement de l’activité des établissements publics. L’Ondam médico-social est supérieur de 85 M€ et les dépenses des autres prises en charge de 35 M€. Le FIR est conforme à l’objectif rectifié en LFSS 2019.
L’Ondam 2019 est inférieur de 60 M€ à l’objectif rectifié en LFSS 2020. Les soins de ville ont connu un dépassement de 20 M€ en raison de moindre dépenses hors prestations (remises pharmaceutiques, prise en charge des cotisations, aides à la télétransmission, taxe sur les organismes complémentaires…). Le sous-objectif hospitalier est inférieur de 40 M€, les autres prises en charges de 25 M€ et les dépenses au titre de l’Ondam médico-social ont été moindres que prévu ( -20 M€). Enfin, le FIR est supérieur de 5 M€ au titre des opérations de fongibilité avec les crédits hospitaliers.
En 2020, les dépenses dans le champ de l’Ondam se sont élevées à 219,4 Md€, en dépassement de 460 M€ par rapport à l’objectif 2020 rectifié en LFSS pour 2021 et de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2020. Ce dépassement de 13,8 Md€ s’explique par 18,3 Md€ de mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire et 1,4 Md€ au titre du Ségur de la santé. Ces mesures sont partiellement compensées par de moindres remboursements de soins en ville et d’autres prises en charges à hauteur de 4,1 Md€ (un dépassement d’environ 1,3 M€ des dépenses de soins de ville en raison d’une dynamique plus forte qu’anticipé sur certains postes, masquée par une baisse des remboursements durant les confinements), la taxation exceptionnelle des organismes complémentaires d’assurance maladie (1 Md€), et  de moindres dépenses de médicaments au titre de la liste en sus dans les établissements de santé (environ 0,8 Md€).
En 2021, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont de nouveaux été marquées par la crise sanitaire. Elle se sont élevées à 240,1 Md€, en dépassement de 1,3 Md€ par rapport à l’objectif 2021 rectifié en LFSS pour 2022 et de 14,7 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2021. Ce dépassement de 14,7 Md€ s’explique par 14,0 Md€ de mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire (en sus de la provision initiale de 4,3 Md€ inclus en construction de l’Ondam 2021) et 0,7 Md€ de dépassement hors mesures en lien avec la crise sanitaire, portant principalement sur le champ des soins de ville.

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