Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

2.14.2. Respect de l’Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam)

Finalité

En France, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) constitue le montant des dépenses d'assurance maladie remboursées par la collectivité. Il est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a renforcé le caractère contraignant joué par l’Ondam en instaurant un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie. Ce comité est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d’assurance maladie en cas d’évolution incompatible des dépenses avec le respect de l’Ondam. Le risque de dépassement était jusqu’en 2010 considéré comme sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil de 0,75 %, fixé par décret. En 2012, ce seuil a été abaissé à 0,6 % (après 0,7 % en 2011) et a été ramené à 0,5 % depuis 2013, conformément au décret n°2011-432 du 19 avril 2011 qui a repris les conclusions du rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie remis en avril 2010.

En 2020, conséquence de la crise sanitaire, les conditions de mise en œuvre de l’Ondam ont été bouleversées moins de trois mois après l’entrée en vigueur de la loi LFSS pour 2020 : les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam en 2020 sont estimées à 219,4 Md€, soit une augmentation de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif initial (205,6 Md€). Au regard des circonstances exceptionnelles, la LFSS pour 2021 (article 98) a suspendu l’obligation, pour le comité d’alerte, de proposer des mesures de redressement à la suite d’une notification d’un risque sérieux de dépassement de l’Ondam.

En 2021, la crise sanitaire se poursuit : les dépenses relevant de l’Ondam pourraient être supérieure de 11,6 Md€ par rapport à l’objectif fixé en LFSS 2021 (225,4 Md€).

Résultats

Entre 2000 et 2019, les dépenses dans le champ de l’Ondam sont passées de 103 Md€ à 200,3 Md€ (soit une augmentation de 94 %). Cela reflète le dynamisme des dépenses de santé dans le cadre de l’Ondam ainsi que dans une moindre mesure les opérations d’agrandissement du périmètre de l’Ondam qui modifient la base d’une année sur l’autre. En 2020, ces dépenses ont augmenté de 10 %, conséquence de la crise sanitaire. Alors que les dépenses réalisées dans le champ de l’Ondam était systématiquement supérieur à l’objectif arrêté entre 2000 et 2009, de 2010 à 2019, l’Ondam aboutit à un niveau inférieur à l’objectif fixé en LFSS. Avant 2010, il n’avait été respecté qu’une seule fois : en 1997, année de sa mise en place.

Graphique 1 ● Objectif national des dépenses d’assurance maladie et écarts à l’objectif

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Source : CCSS septembre 2021, DSS.

En 2010, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont été inférieur de 550 M€ à l’objectif fixé en loi de financement de la sécurité sociale, fruit du renforcement du pilotage de l’Ondam.
La dynamique de consommation de soins (notamment la baisse des indemnités journalières et des médicaments) entre 2010 et 2012 a également permit de maintenir la dépense. En 2013, l’écart à l’objectif trois fois plus important que prévu (-1,2 Md€ au lieu de -350 M€) est dû notamment à une dynamique des indemnités journalières et de la consommation des médicaments inférieure à ce qui était initialement prévu (rendement important de la mesure « tiers payant contre générique »).
En 2014 et 2015, l’Ondam est rectifié à la baisse (respectivement 250 et 150 M€ d’annulation de crédit), permettant le respect de l’objectif fixé en particulier sur le champ des établissements de santé. Jusqu’en 2017, la sous-exécution de l’Ondam hospitalier a permis de couvrir le dépassement des soins de ville.
En 2016, 110 M€ de l’Ondam sont couverts par l’objectif médico-social, 30 M€ pour le fonds d’intervention régional (FIR) et 10 M€ pour les autres prises en charge. En 2017, l’Ondam médico-social et les autres prises en charge présentent un dépassement de 30 et 15 M€. Le FIR était 20 M€ en dessous de l’objectif du fait d’une couverture de l’Ondam global de 45 M€ (contre 25 M€ prévus en LFSS 2018). En 2018, les dépenses dans le champ de l’Ondam sont inférieures de 245 M€ à l’objectif rectifié en LFSS 2019. A l’instar des années précédentes, le sous-objectif des soins de ville est sous-exécuté tandis que celui de l’hospitalier est toujours du côté de l’objectif du fait d’un ralentissement de l’activité des établissements publics. L’Ondam médico-social est supérieur de 85 M€ et les dépenses des autres prises en charge de 35 M€. Le FIR est conforme à l’objectif rectifié en LFSS 2019
L’Ondam 2019 est inférieur de 60 M€ à l’objectif rectifié en LFSS 2020. Les soins de ville ont connu un dépassement de 20 M€ en raison de moindre dépenses hors prestations (remises pharmaceutiques, prise en charge des cotisations, aides à la télétransmission, taxe sur les organismes complémentaires…). Le sous-objectif hospitalier est inférieur de 40 M€, les autres prises en charges de 25 M€ et les dépenses au titre de l’Ondam médico-social ont été moindre que prévu (-20 M€). Enfin, le FIR est supérieur de 5 M€ au titre des opérations de fongibilité avec les crédits hospitaliers.
En 2020, les dépenses dans le champ de l’Ondam se sont élevées à 219,4 Md€, en dépassement de 460 M€ par rapport à l’objectif 2020 rectifié en LFSS pour 2021 et de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2020. Ce dépassement de 13,8 Md€ s’explique par 18,3 Md€ de mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire, 1,4 Md€ au titre du Ségur de la santé, partiellement compensées par de moindre remboursements de soins en ville et d’autres prises en charges à hauteur de 4,1 Md€ (un dépassement d’environ 1,3 M€ des dépenses de soins de ville en raison d’une dynamique plus forte qu’anticipé sur certains postes, masquée par une baisse des remboursements durant les confinements), 1 Md€ au titre de la taxation exceptionnelle des organismes complémentaires d’assurance maladie, auxquels s’ajoute de moindre dépenses de médicaments au titre de la liste en sus dans les établissements de santé d’environ 0,8 Md€.

Précisions méthodologiques
L’Ondam tous régimes, données 2020 provisoires et 2021 prévisionnelles. Les données de l’année n-2 sont définitivement connues au printemps de l’année n; elles sont communiquées par le biais des tableaux de centralisation des données comptables (TCDC) de l’ensemble des caisses d’assurance maladie transmis au mois de mars de l’année n.

Les montants successifs de l’Ondam année après année intègrent des changements de périmètre qui tendent à en élargir le champ. Les principaux changements de périmètre se sont produits en 2006 avec notamment l’intégration dans le champ de l’Ondam de la prise en charge des cotisations sociales des médecins et du ticket modérateur au titre des affections longues durées (ALD) 31 et 32, (accroissement du périmètre de l’Ondam de 2,5 Md€). Un autre changement de périmètre d’envergure a eu lieu au titre de l’Ondam 2017 avec l’intégration des dépenses des établissements et services d’aide par le travail (ESAT) au sein du sous objectif des établissements et services médico-sociaux à hauteur de 1,47 Md€. Les changements de périmètre sont désormais décrits chaque année dans l’annexe 7 du PLFSS.

Une prévision en cours d’année dépassant l’objectif mais moins élevée que le seuil fixé par décret traduit le fait que l’Ondam est un objectif de dépenses, dont le montant est par nature évaluatif. Son respect exact année après année est donc irréaliste compte tenu des événements aléatoires, tels que les épidémies, qui peuvent affecter les dépenses d’assurance maladie. Le seuil de 0,5 % correspond au déclenchement de la procédure d’alerte (cf. paragraphe « finalité » ci-dessus), qui se traduit par la mise en œuvre d’une procédure contraignante pour le Gouvernement et l’assurance maladie. Il ne signifie en aucun cas qu’un dépassement de 0,5 % puisse être considéré en toutes circonstances comme acceptable.

Construction de l’indicateur
L’Ondam couvre l’ensemble des régimes d’assurance maladie et porte sur les risques maladie et accidents du travail. Il comprend principalement les dépenses remboursées par l’assurance maladie et exclut certaines prestations du fait de leur nature (prestations en espèces maternité et paternité, prestations d’assurances décès, rentes et capitaux servis par la branche AT-MP, etc.). Dans la loi de financement de la sécurité sociale, l’Ondam est fixé en montant, lequel est mesuré en « droits constatés » depuis 2002.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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