2.14.2. Respect de l’Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam)

Finalité

En France, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) constitue le montant des dépenses d'assurance maladie (AM) remboursées par la collectivité. Il est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a renforcé le caractère contraignant joué par l’Ondam en instaurant un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie assurance maladie. Ce comité est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d’assurance maladie en cas d’évolution incompatible des dépenses avec le respect de l’Ondam. Le risque de dépassement était jusqu’en 2010 considéré comme sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil de 0,75 % de l’objectif voté, fixé par décret. En 2012, ce seuil a été abaissé à 0,6 % (après 0,7 % en 2011) et a été ramené à 0,5 % depuis 2013, conformément au décret n°2011-432 du 19 avril 2011 qui a repris les conclusions du rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie remis en avril 2010. 
Entre 2020 et 2022, les objectifs des dépenses d’assurance maladie ont été revues à la hausse pour répondre à la crise sanitaire. Les dépenses exceptionnelles liées à la crise Covid se sont élevées en 2020 et 2021 à 18,3 Md€ et en 2022 à 11,7 Md€, expliquant en grande partie les dépassements à l’objectif qui ont eu lieu ces années-là. En 2020, le dépassement était de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif initial. En 2021, il s’est élevé à 14,4 Md€ par rapport à l’objectif initial et de 1,0 Md€ par rapport à l’objectif 2021 rectifié en LFSS pour 2022. En 2022, il était de 10,3 Md€ par rapport à l’objectif initial et de 0,1 Md€ par rapport à l’objectif rectifié en LFSS pour 2023. Ainsi, les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam en 2020, 2021 et 2022 ont été de 219,4 Md€, 239,8 Md€ et 247,1 Md€. 
Au regard des circonstances exceptionnelles, la LFSS pour 2021 a suspendu l’obligation pour le comité d’alerte de proposer des mesures de redressement à la suite d’une notification d’un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM. La LFSS pour 2022 ainsi que celle pour 2023 ont suspendu l’obligation, pour le comité d’alerte, de proposer des mesures de redressement à la suite d’une notification d’un risque sérieux de dépassement de l’Ondam en ce qui concerne les dépenses liées à la crise sanitaire uniquement.

Résultats

En 2023, les dépenses entrant dans le champ de l’Ondam s’élèvent à 247,8 Md€, soit un dépassement de 3,0 Md€ par rapport à l’objectif fixé en LFSS pour 2023 et de 0,2 Md€ par rapport à l’objectif rectifié en LFSS pour 2024. Cette année, l’écart à l’objectif est nettement moindre que les années précédentes du fait notamment d’une nette diminution des dépenses liées à la crise sanitaire (1,1 Md€ en 2023 contre 11,7 Md€ en 2022) mais reste toutefois important en raison d’un contexte inflationniste persistant. Ce contexte a conduit à prendre des mesures de compensation : instauration d’enveloppes exceptionnelles pour palier à la hausse des charges non salariales des établissements et compensation de l’impact de la revalorisation du point d’indice et des mesures salariales équivalentes prises dans les établissements privés.

Graphique 1 ● Objectif national des dépenses d’assurance maladie et écarts à l’objectif

Source : DSS

Entre 2000 et 2019, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont presque doublé, passant de 103 Md€ à 200,3 Md€. Outre l’élargissement du champ de l’Ondam au fur et à mesure des années , cette augmentation du budget de +94% reflète le dynamisme des dépenses de santé.

Entre 2000 et 2009, les dépenses ont été systématiquement supérieures à l’objectif voté. En 2007, face à une accélération préoccupante des dépenses et un risque sérieux de dépassement supérieur à 0,75% de l’objectif (soit 1,1 Md€), le Comité d’alerte décide de déclencher la procédure d’alerte pour la première et unique fois . Un plan d’économies consécutif à l’alerte a progressivement été mis en place dès le second semestre 2007 . L’année 2007 marque ainsi un tournant dans les dépenses puisque dès 2008, on constate une tendance à la baisse des dépenses et une réduction de l’écart à l’objectif. 
De 2010 à 2019, l’Ondam aboutit à un niveau inférieur à l’objectif fixé en LFSS (avant 2010, il n’avait été respecté qu’une seule fois en 1997, l’année de sa mise en place). Entre 2010 et 2013, les dépenses dans le champ de l’Ondam ont été inférieures à l’objectif fixé en LFSS (-0,5 Md€ en 2010 et -1,8 Md€ en 2013), s’expliquant par la conjonction de plusieurs facteurs : le renforcement du pilotage de l’Ondam et la dynamique de consommation de soins moins forte qu’anticipée . En 2014 et 2015, l’Ondam est rectifié à la baisse par le biais d’annulation de crédits, permettant le respect de l’objectif fixé sur le champ des établissements de santé (ES). Jusqu’en 2018, la sous-exécution de l’Ondam hospitalier a permis de couvrir le dépassement des soins de ville (SDV). En 2019, l’écart à l’objectif se réduit entre les sous-objectifs mais reste inférieur de -40 M€ à l’objectif rectifié en LFSS 2020. 

L’année 2020 marque un second tournant avec le début de crise sanitaire. On constate une inflexion à la hausse des dépenses pour près de 10 %. En 2020, les dépenses, y compris Covid, dans le champ de l’Ondam se sont élevées à 219,4 Md€, en dépassement de 0,5 Md€ par rapport à l’objectif 2020 rectifié en LFSS pour 2021 et de 13,8 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2020. Ce dépassement s’explique par 18,3 Md€ de mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire et 1,5 Md€ de dépenses au titre du Ségur de la santé. Ces mesures sont partiellement compensées par de moindres remboursements de soins en ville et du 6ème sous-objectif « autres prises en charges » à hauteur de 4,1 Md€, la taxation exceptionnelle des organismes complémentaires (1 Md€) et de moindres dépenses de médicaments au titre de la liste en sus dans les ES (environ 0,8 Md€).
En 2021, les dépenses se sont élevées à 239,8 Md€, en dépassement de 1,0 Md€ par rapport à l’objectif 2021 rectifié en LFSS pour 2022 et de 14,4 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2021. Ce dépassement s’explique par 14 Md€ de mesures exceptionnelles liées à la crise sanitaire (au-delà des 4,3 Md€ de coûts Covid inscrits en construction) et 0,4 Md€ hors mesures en lien avec la crise sanitaire.

En 2022, les dépenses sont encore marquées par la crise sanitaire mais avec une tendance à la baisse (11,7 Md€ de dépenses Covid). L’Ondam 2022 s’établit à 247,1 Md€ et présente un dépassement de 0,1 Md€ par rapport à l’objectif rectifié en LFSS pour 2023 (0,5 Md€ hors crise sanitaire) et de 10,3 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2022. Ce dépassement s’explique majoritairement par des dépenses exceptionnelles en lien avec la crise sanitaire supérieures à ce qui avait été provisionné (11,7 Md€ constatés contre une provision de 4,9 Md€ en LFSS), soit un dépassement de 6,8 Md€. Le reste de cet écart s’explique d’une part par des mesures induites par le contexte inflationniste : de 3,5% du point d’indice des fonctionnaires intervenue en juillet 2022, compensation de la hausse des charges non salariales des établissements pour un montant total de 2,3 Md€. Enfin, les mesures prises dans le cadre de la mission flash sur les urgences contribuent à hauteur de 0,7 Md€ au dépassement de l’objectif. 

En 2023, l’Ondam s’élève à 247,8 Md€, soit un dépassement de 0,2 Md€ par rapport à l’objectif rectifié en LFSS 2024 et 3,0 Md€ par rapport à l’objectif en LFSS pour 2023. Les dépenses liées à la crise sanitaire ralentissent nettement et s’établissent désormais à 1,1 Md€. L’ONDAM 2023 hors crise s’établit à 246,8 Md€, soit un dépassement quasi nul par rapport à l’objectif rectifié hors crise en LFSS pour 2024. Hors crise sanitaire, ce dépassement porte principalement sur les soins de ville (+0,1Md€) et les établissements de santé (+0,4Md€). L’écart observé sur le premier sous-objectif est lié à une conjoncture assez forte sur certains postes (spécialistes, dentistes et kinésithérapeutes). Le dépassement observé sur le second s’explique principalement par l’octroi d’une aide exceptionnelle de soutien à l’activité pour 0,5 Md€. À l’inverse, les établissements médico-sociaux et 6ème sous-objectif présentent une sous-consommation importante (-0,3Md€ et -0,1Md€), en partie expliqué par le gel des mises en réserve. Le 5ème sous objectif est à l’équilibre.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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