2.14.1. Equilibre financier de la branche maladie

Finalité

Cet indicateur permet de suivre l’équilibre financier de la branche. Le solde est rapporté aux recettes afin d’appréhender la soutenabilité des déficits.

Résultats

Toujours fortement impactée par la crise sanitaire, la branche maladie accuse un déficit de 26,1 Md€ en 2021. Le solde devrait rester largement déficitaire en 2022 (-20,3 Md€) avant que le déficit ne se réduise quasiment des deux tiers en 2023.

Tableau 1 ● Equilibre réalisé et projeté pour la Cnam maladie

Source : PLFSS pour 2023.
(p) : prévisions

Le périmètre des dépenses de la Cnam a été sensiblement élargi entre 2014 et 2018 pour se rapprocher du champ ROBSS. En 2015, l’adossement du RSI au régime général explique une augmentation significative des dépenses. Cette intégration a été neutre financièrement pour la Cnam puisque des recettes supplémentaires équivalentes ont été affectées en parallèle. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 a modifié la structure comptable de la Cnam. Avec la mise en place de la protection universelle maladie (PUMa), les comptes de la Cnam retracent désormais l’ensemble des charges et des produits des autres régimes maladie relatives aux frais de santé et à leur financement. Cela représente un surcroit de dépenses pour la Cnam de plus de 22 Md€. Cette nouvelle présentation ne modifie pas la situation financière de la branche : le besoin de financement ou la capacité de financement des autres régimes se retrouvaient déjà auparavant dans les comptes de la Cnam notamment sous la forme de transferts d’équilibrage. 

Entre 2013 et 2019, l’équilibre financier de la branche progresse lentement pour rejoindre un quasi équilibre en 2018, et un léger infléchissement en 2019, en raison notamment des mesures liées à la Loi pour les Mesures d’Urgences Economiques et Sociales (MUES), conséquence du mouvement des gilets jaunes en 2019. Des changements de périmètres ont affecté la branche, comme le transfert en 2017 des charges au titre des Etablissements et service d’aide par le travail (ESAT) auparavant dans les comptes de l’Etat (1,5 Md€). Sur l’ensemble de la période, l’ONDAM a été globalement respecté, contrôlant ainsi l’évolution de la plus grosse partie des charges de la branche.

Les recettes ont été bouleversées, notamment sur la période 2017-2019, la volonté ayant été de faire baisser le coût du travail pour gagner en compétitivité. Cette politique a ainsi déconnecté partiellement les recettes de la CNAM de la masse salariale du secteur privé. Entre autres, les taux de cotisation patronale et salariale ont été abaissés, en contrepartie d’une hausse de CSG, dont l’assiette est plus large, et d’une fraction de TVA plus importante pour compenser une partie de la perte de recettes liée aux cotisations.
En 2019, l’ensemble des dépenses de la branche a progressé de 2,4 % et suit globalement l’évolution de l’ONDAM. La charge relative à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) a baissé de moitié (-0,1 Md€), conséquence de la légère baisse de la dépense moyenne par assuré par rapport à 2018 et à la mise en place progressive du dispositif « 100 % santé » qui instaure, à partir du 1er octobre 2019, une prise en charge des dépenses au réel et non plus sur la base d’un forfait.
La transformation du CICE en allégements de cotisations a conduit à une baisse de 6 points du taux de cotisation patronale maladie sur les salaires inférieurs à 2,5 SMIC. La suppression de certaines exonérations ciblées, devenues moins favorables que les allègements généraux renforcés, s’est traduite par une diminution des prises en charge de cotisations par l’Etat. Ces pertes, ainsi que le transfert à l’Etat de la fraction du prélèvement social sur les revenus du capital auparavant affectée au FSV et à la CNSA, ont été compensées à la sécurité sociale ainsi qu’à l’Unédic via l’affectation d’une fraction supplémentaire de TVA à la branche. Cette dernière a rétrocédé plusieurs recettes en contrepartie : d’une part, une fraction de taxe sur les salaires affectée à l’Acoss, et d’autre part, une fraction de CSG affectée à l’Unédic, à la CNSA, à la CNAF et au FSV. Enfin, la loi portant sur les mesures d’urgence économiques et sociales a abaissé le taux de CSG sur les pensions de retraite intermédiaires, dégradant de 1,5 Md€ les recettes de la branche maladie.

En 2020, le déficit de la branche a atteint un niveau sans précédent, et s’est établi à 30,5 Md€. Cette dégradation massive (-29,0 Md€) résulte d’une chute des produits (-3,2 %) et d’une hausse exceptionnelle des charges (10,2 %) sous l’effet de la crise sanitaire liée à la Covid-19.

Les dépenses du champ de l’ONDAM ont dépassé de 13,8 Md€ l’objectif voté dans la LFSS pour 2020. Ces coûts supplémentaires, dus à la crise sanitaire ont porté en premier lieu sur les prestations en espèces (prise en charge des arrêts de travail pour les parents, les personnes vulnérables, extensions des indemnités journalières aux professions libérales, suppression du délai de carence…) et les dotations exceptionnelles aux établissements sanitaires et médico-sociaux (primes et paiement des heures supplémentaires, dépenses supplémentaires supportées par les établissements pour faire face à la crise…). L’année 2020 a été aussi marquée par la mise en œuvre des premières revalorisations des personnels des établissements sanitaires et des EHPAD dans le cadre du Ségur de la santé. Les transferts ont aussi fortement progressé du fait essentiellement de l’augmentation de la dotation de la branche à l’Agence nationale de santé publique (+4,8 Md€) et au fonds d’intervention régionale (FIR, +0,3 Md€) pour couvrir des dépenses supplémentaires consacrées à la lutte contre la pandémie.
Les produits de cotisations sociales se sont repliés de 5,7 %. La contraction de la masse salariale, du fait du recours massif à l’activité partielle et de la baisse de l’emploi, s’est répercutée sur les cotisations du secteur privé. Cet effet est amplifié par les mesures d’exonérations de cotisations (compensées par l’Etat, conduisant à une hausse des cotisations prises en charge par l’Etat de 19,7 %), contrebalancées par les revalorisations du Ségur de la santé qui donnent lieu à des recettes supplémentaires. A l’inverse, la CSG remplacement est en nette progression en raison du fort recours à l’activité partielle et des indemnités journalières. La crise économique a pesé sur la consommation, conduisant à une forte baisse des produits de TVA et des taxes sur les boissons. En revanche, les confinements et la fermeture temporaire des frontières ont eu un effet positif sur les droits tabacs. De plus, une participation exceptionnelle aux dépenses supplémentaires liées à la crise sanitaire a été versée à la branche maladie par les organismes complémentaires. Enfin, le montant de taxe sur les salaires a plus que doublé, reflétant la hausse de la fraction de cette taxe affectée à la CNAM (+9,3 points) au détriment de l’Urssaf Caisse nationale (ex-Acoss). Les charges liées au non recouvrement ont augmenté très fortement en raison de l’explosion des restes à recouvrer de cotisations et contributions induite par la crise.
La branche maladie connait une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche autonomie, qui est notamment en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement. De ce fait, le périmètre des dépenses et des recettes de la branche s’est réduit de 25,9 Md€ à ce titre. A l’inverse, le niveau des dépenses structurelles de la branche maladie est relevé des revalorisations salariales décidées dans le cadre du Ségur (10 Md€ à horizon 2023). En 2021, le déficit de la branche s’est partiellement résorbé grâce au rebond de la conjoncture économique, tout en se situant toujours à un niveau très élevé. Les charges de la branche sont demeurées très élevées en raison des dépenses exceptionnelles liées à la lutte contre la Covid-19 et à la montée en charge des mesures du Ségur de la santé qui représentent un accroissement durable des charges pour la branche maladie (7,3 Md€ en 2021). Les cotisations sociales brutes ont augmenté de 10,9 %, portées par le rebond de la masse salariale du secteur privé (+8,9 %).
En 2022, le déficit de la branche maladie se résorberait tout en restant très important (-20,3 Md€), du fait d’une provision au titre des dépenses liées la lutte contre la Covid-19, à hauteur de 11,5 Md€. La progression des charges serait toutefois moins rapide que celle des produits (respectivement +2,7 % et +5,8 %), expliquant la réduction du déficit.

A partir de 2023, son solde se redresserait plus nettement, à  -6,5 Md€, sous l’effet de dépenses de crise attendues en très nette baisse – 1 Md€ provisionnés. L’amélioration du solde serait par ailleurs soutenue par le transfert pérenne du coût des indemnités journalières liées au congé maternité post natal à la branche famille, de 2,0 Md€ en 2023.

A horizon 2026, le déficit de la branche serait quasi nul et l’équilibre financier atteint à 99,0 %.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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