2.14.1. Equilibre financier de la branche maladie

Finalité

Cet indicateur permet de suivre l’équilibre financier de la branche. Le solde est rapporté aux recettes afin d’appréhender la soutenabilité des déficits.

Résultats

La branche maladie a enregistré un déficit de 11,1 Md€ en 2023, l’effet de la crise sanitaire étant devenu quasi nul. Ainsi, son déficit s’est résorbé de près de la moitié en un an (le ratio recettes/dépenses s’améliorant de 4 points) et a diminué des deux tiers depuis la crise (cf. tableau 1). D’après la trajectoire sous-jacente à la LFSS 2024, le déficit devrait encore diminuer en 2024 puis stagner autour de 9 Md€ à l’horizon 2027 (cf. tableau 2). 

Tableau 1 ● Equilibre réalisé pour la branche maladie

Source : CCSS - mai 2024

Tableau 1 ● Equilibre projeté pour la Cnam maladie

Source : LFSS 2024
(p) : prévision

Entre 2013 et 2019, l’équilibre financier de la branche progresse lentement pour rejoindre un quasi équilibre en 2018, et un léger infléchissement en 2019, en raison notamment des mesures liées à la Loi portant Mesures d’Urgences Economiques et Sociales (MUES), conséquence du mouvement des gilets jaunes en 2019. Des changements de périmètre ont affecté la branche, comme le transfert en 2017 des charges au titre des Etablissements et service d’aide par le travail (ESAT) auparavant dans les comptes de l’Etat (1,5 Md€) ; cette charge nouvelle a toutefois été compensée par l’affectation de recettes. Sur l’ensemble de la période, l’ONDAM a été globalement respecté, mettant ainsi sous contrôle l’évolution de la majeure partie des charges de la branche.
Les recettes ont été profondément modifiées, notamment sur la période 2017-2019, à la faveur des mesures en faveur du pouvoir d’achat des actifs. Ces mesures ont partiellement déconnecté les recettes de la CNAM de la masse salariale du secteur privé. Ainsi, en 2018, la cotisation salariale a été supprimée et la CSG, dont l’assiette est plus large, augmentée. En 2019, le taux de cotisations patronale a été abaissé de 6 points pour les salaires inférieurs à 2,5 SMIC. La branche a par ailleurs bénéficié d’une fraction de TVA plus importante pour compenser une partie de la perte de recettes de cotisations. D’autres mouvements de recettes ont affecté la structure de financement de la branche (cf. REPSS financement)

En 2020, le déficit de la branche a atteint un niveau sans précédent, et s’est établi à 30,5 Md€. Cette dégradation massive résulte d’une chute des produits (-3,2 %) dans le sillage de l’activité, et d’une hausse exceptionnelle des charges (10,2 %) sous l’effet de la crise sanitaire liée à la Covid-19. Les dépenses du champ de l’ONDAM ont dépassé de 13,8 Md€ l’objectif voté dans la LFSS pour 2020. Ces coûts supplémentaires, dus à la crise sanitaire, ont porté en premier lieu sur les prestations en espèces (prise en charge des arrêts de travail pour les parents, les personnes vulnérables, extensions des indemnités journalières aux professions libérales, suppression du délai de carence, etc.) et les dotations exceptionnelles aux établissements sanitaires et médico-sociaux (primes et paiement des heures supplémentaires, dépenses supplémentaires supportées par les établissements pour faire face à la crise, etc.). L’année 2020 a été aussi marquée par la mise en œuvre des premières revalorisations des personnels des établissements sanitaires et des EHPAD dans le cadre du Ségur de la santé. Les transferts ont enfin fortement progressé du fait essentiellement de l’augmentation de la dotation de la branche à l’Agence nationale de santé publique (+4,8 Md€) et au fonds d’intervention régionale (FIR, +0,3 Md€) pour couvrir des dépenses supplémentaires de lutte contre la pandémie. 

En 2021, le déficit de la branche s’est partiellement résorbé grâce au rebond de la conjoncture économique, tout en se situant toujours à un niveau très élevé La branche maladie connait une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche autonomie, qui est dorénavant en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement (objectif global de dépenses consacré au secteur médico-social). De ce fait, le périmètre des dépenses et des recettes de la branche s’est réduit de 25,9 Md€ à ce titre. Hors effet de périmètre, les charges de la branche sont demeurées très élevées en raison des dépenses exceptionnelles liées à la lutte contre la Covid-19 et à la montée en charge des mesures du Ségur de la santé qui représentent un accroissement durable des charges pour la branche maladie (7,3 Md€ en 2021). Les cotisations sociales brutes ont augmenté de 10,9 %, portées par le rebond de la masse salariale du secteur privé (+8,9 %).

En 2022, le déficit de la branche maladie s’est résorbé tout en restant très important (-21,0 Md€), du fait de dépenses liées la lutte contre la Covid-19 qui se sont encore élevées à 11,7 Md€ (chiffre toutes branches confondues). La progression des charges (+2,9%) a été en partie portée par le contexte d’inflation, notamment en lien avec la hausse du point d’indice dans la fonction publique intervenue en juillet 2022. Toutefois, elle a été moins rapide que celle des produits (+5,7 %), soutenus par les pleins effets de l’inflation sur la masse salariale mais également sur les recettes de la branche comme la TVA, ce différentiel entre les charges et les produits expliquant la réduction du déficit.

En 2023, la branche maladie a vu son solde se redresser nettement, à -11,1 Md€, sous l’effet de dépenses de crise en très nette baisse (1,1 Md€ après 11,7 Md€). L’amélioration du solde a par ailleurs été soutenue par le transfert pérenne à la branche famille du coût des indemnités journalières liées au congé maternité post natal, de 2,1 Md€ en 2023. 

D’après la trajectoire votée en LFSS pour 2024 (qui tablait sur un déficit 2023 de -9,4 Md€), son déficit se résorberait légèrement en 2024 ( 8,5 Md€), dès lors que les recettes fiscales et les cotisations croîtraient plus vite que l’ONDAM. À l’horizon 2027, son déficit se stabiliserait autour de 9,0 Md€, l’évolution prévue de l’ONDAM (3,0 % en 2025 et 2,9 % ensuite) serait maitrisée mais les recettes ralentiraient en raison du tassement de l’inflation.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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