Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

2.14.1. Equilibre financier de la branche maladie

Finalité

Cet indicateur permet de suivre l’équilibre financier de la branche. Le solde est rapporté aux recettes afin d’appréhender la soutenabilité des déficits.

Résultats

Fortement impactée par la crise la branche maladie accuse un déficit de 30 Md€ en 2020. Le solde devrait rester largement négatif en 2021 (-30 Md€) avant de s’améliorer.

Tableau 1 ● Equilibre réalisé et projeté pour la Cnam maladie

2.14.1_1.jpg

Source : PLFSS pour 2022.
(p) : prévisions

Le périmètre des dépenses de la Cnam a été sensiblement élargi entre 2014 et 2018. En 2015, l’adossement du RSI au régime général explique une augmentation significative des dépenses. Cette intégration a été neutre financièrement pour la Cnam puisque des recettes supplémentaires équivalentes ont été affectées en parallèle. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 a modifié la structure comptable de la Cnam. Avec la mise en place de la protection universelle maladie (PUMa), les comptes de la Cnam retracent désormais l’ensemble des charges et des produits des autres régimes maladie relatives aux frais de santé et à leur financement. Cela représente un surcroit de dépenses pour la Cnam de plus de 22 Md€. Cette nouvelle présentation ne modifie pas la situation financière de la branche : le besoin de financement ou la capacité de financement des autres régimes se retrouvaient auparavant dans les comptes de la Cnam notamment sous la forme de transferts d’équilibrage. Enfin, en 2018, la suppression du régime social des indépendants conduit à retracer dans les comptes de la Cnam les dépenses d’indemnités journalières qui étaient comptabilisées dans la section spécifique de ce régime.


Entre 2013 et 2019, l’équilibre financier de la CNAM progresse lentement pour rejoindre un quasi équilibre en 2018, et un léger infléchissement en 2019, en raison notamment des mesures liées à la Loi pour les Mesures d’Urgences Economiques et Sociales (MUES), conséquence du mouvement des gilets jaunes en 2019. Des changements de périmètres ont affecté la CNAM, comme le transfert en 2017 des charges au titre des ESAT auparavant dans les comptes de l’Etat (1,5 Md€). Sur l’ensemble de la période, l’ONDAM a été globalement respecté, contrôlant ainsi l’évolution de la plus grosse partie des charges de la CNAM.
Les recettes ont été bouleversées, notamment sur la période 2017-2019, la volonté ayant été de faire baisser le coût du travail pour gagner en compétitivité. Cette politique a ainsi déconnecté partiellement les recettes de la CNAM de la masse salariale du secteur privé. Entre autres, les taux de cotisation patronale et salariale ont été abaissés, en contrepartie d’une hausse de CSG, dont l’assiette est plus large, et d’une fraction de TVA plus importante pour compenser une partie de la perte de recettes liée aux cotisations.


En 2019, l’ensemble des dépenses de la CNAM a progressé de 2,4 % et suit globalement l’évolution de l’ONDAM. La charge relative à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) a baissé de moitié (-0,1 Md€), conséquence de la légère baisse de la dépense moyenne par assuré par rapport à 2018 et à la mise en place progressive du dispositif « 100 % santé » qui instaure, à partir du 1er octobre 2019, une prise en charge des dépenses au réel et non plus sur la base d’un forfait.
La transformation du CICE en allégements de cotisations a conduit à une baisse de 6 points du taux de cotisation patronale maladie sur les salaires inférieurs à 2,5 SMIC. La suppression de certaines exonérations ciblées, devenues moins favorables que les allègements généraux renforcés, s’est traduite par une diminution des prises en charge de cotisations par l’Etat. Ces pertes ainsi que le transfert à l’Etat de la fraction du prélèvement social sur les revenus du capital auparavant affectée au FSV et à la CNSA, ont été compensées à la sécurité sociale ainsi qu’à l’Unédic via l’affectation d’une fraction supplémentaire de TVA à la CNAM. Cette dernière a rétrocédé plusieurs recettes en contrepartie : d’une part, une fraction de taxe sur les salaires affectée à l’Acoss, et d’autre part, une fraction de CSG affectée à l’Unédic, à la CNSA, à la CNAF et au FSV. Enfin, la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales a abaissé le taux de CSG sur les pensions de retraite intermédiaires, dégradant de 1,5 Md€ les recettes de la branche maladie.
En 2020, le déficit de la CNAM a atteint un niveau sans précédent, et s’est établi à 30,4 Md€. Cette dégradation massive (-29,0 Md€) résulte d’une chute des produits (-3,2 %) et d’une hausse exceptionnelle des charges (10,2%) sous l’effet de la crise sanitaire liée à la Covid-19.
Les dépenses du champ de l’ONDAM ont dépassé de 13,8 Md€ l’objectif voté dans la LFSS pour 2020. Ces coûts supplémentaires, dus à la crise, sanitaire ont porté en premier lieu sur les prestations en espèces (prise en charge des arrêts de travail pour les parents, les personnes vulnérables, extensions des indemnités journalières aux professions libérales, suppression du délai de carence…) et les dotations exceptionnelles aux établissements sanitaires et médico-sociaux (primes et paiement des heures supplémentaires, dépenses supplémentaires supportées par les établissements pour faire face à la crise…). L’année 2020 a été aussi marquée par la mise en œuvre des premières revalorisations des personnels des établissements sanitaires et des EHPAD dans le cadre du Ségur de la santé. Au total, les prestations sociales nettes ont augmenté de 8,4% par rapport à 2019. Les transferts ont aussi fortement progressé (+23,8%), du fait essentiellement de l’augmentation de la dotation de la CNAM à l’Agence nationale de santé publique (+4,8 Md€) pour couvrir essentiellement l’achat de masques, d’équipements de protection et autres matériels pour les établissements de santé. La dotation au FIR a aussi été augmentée de 0,3 Md€ pour couvrir des dépenses supplémentaires consacrées à la lutte contre la pandémie.


Les produits de cotisations sociales se sont repliés de 5,8 %. La contraction de la masse salariale du fait du recours massif à l’activité partielle et de la baisse de l’emploi, s’est répercutée sur les cotisations du secteur privé. Cet effet est amplifié par les mesures d’exonérations de cotisations (compensées par l’Etat, conduisant à une hausse des cotisations prises en charge par l’Etat de 19,6 %), contrebalancées par les revalorisations du Ségur de la santé qui donnent lieu à des recettes supplémentaires. Les mesures exceptionnelles d’abaissement des prélèvements sur les travailleurs indépendants pour les soutenir face à la crise économique ont entraîné un effondrement de leurs cotisations (-35,8 %). Tous ces facteurs ont aussi joué sur les produits de CSG assis sur les revenus d’activité (-5,7 %). A l’inverse, la CSG remplacement est en nette progression (+6,0 %), en raison du fort recours à l’activité partielle et des indemnités journalières. La crise économique a pesé sur la consommation, conduisant à une forte baisse des produits de TVA (-10,2 %). La fermeture des cafés et restaurants pendant les confinements a réduit le rendement des taxes sur les boissons (-10,7 %). En revanche, les confinements et la fermeture temporaire des frontières ont eu un effet positif sur les droits tabacs (+14,0 %). De plus, une participation exceptionnelle aux dépenses supplémentaires liées à la crise sanitaire (+1,0 Md€) a été versée à la branche maladie par les organismes complémentaires. Enfin, le montant de taxe sur les salaires a plus que doublé reflétant la hausse de la fraction de cette taxe affectée à la CNAM (+9,3 points) au détriment de l’Urssaf Caisse nationale (ex-Acoss). Les charges liées au non recouvrement ont augmenté très fortement (+2,4 Md€) en raison de l’explosion des restes à recouvrer de cotisations et contributions induite par la crise. Enfin, les autres produits nets sont en hausse de 32,0 %, tirés par les remises conventionnelles versées par les laboratoires pharmaceutiques.


La branche maladie connait une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche autonomie qui est notamment en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement. De ce fait, le périmètre des dépenses de la branche se réduira de 25,9 Md€ à ce titre, soit d’environ 10 %. A l’inverse, le niveau des dépenses structurelles de la branche maladie est relevé des revalorisations salariales décidées dans le cadre du Ségur (10 Md€ à horizon 2023). La CNAM transfère 25,8 Md€ de recettes de CSG à la CNSA. De ce fait, la CSG, qui représentait 45 % des ressources de la branche maladie en 2018, avant qu’une fraction soit affectée à l’assurance chômage, pèsera désormais moins du quart de ses recettes totales. 


La trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM au-delà de 2022 conserve les hypothèses de progression prévues en LFSS 2021 hors Ségur. En termes de recettes, aucune hausse d’impôts ou de cotisations n’étant prévue, la branche maladie resterait déficitaire de près de 15 Md€ en 2025, ce qui pose la question de soutenabilité des dépenses et la stratégie de restauration d’une trajectoire de retour à l’équilibre.

Construction de l’indicateur
Fondé sur les comptes de la branche maladie du régime général, pour les exercices clos jusqu’en 2020 puis prévisionnels pour 2021 à 2025, l’indicateur rapproche, année après année, le total des charges supportées par la Cnam maladie (hors branche accidents du travail / maladies professionnelles) du total de ses produits et apprécie l’écart éventuel entre ces deux grandeurs. L’équilibre de base de la branche est apprécié à l’aide du scénario macroéconomique sous-jacent aux projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et de finances initiale (LFI) pour 2022. Ce scénario inclut les mesures nouvelles et peut de ce fait différer des prévisions publiées dans le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Précisions méthodologiques
Les données sont établies sur le champ Cnam maladie, en milliards d’euros courants. Les charges et produits présentés ici sont cohérents avec la définition retenue pour la LFSS : il s’agit de grandeurs nettes. Ainsi les charges nettes sont diminuées des reprises de provisions sur prestations et autres charges techniques, et n'intègrent pas les dotations aux provisions et admissions en non-valeur (ANV) sur actifs circulants. Les produits nets ne prennent pas en compte les reprises de provisions sur prestations et autres charges techniques, et sont diminués des dotations aux provisions et ANV sur actifs circulants. Sont également neutralisées les écritures symétriques de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de la CNSA. Cette définition a fait l’objet d’un changement pour la LFSS 2011, qui est pris en compte dans les chiffres présentés.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

Téléchargements complémentaires