2.14. Limiter la dette des établissements de santé et soutenir l’investissement

Finalité

De nombreux établissements sont depuis plusieurs années confrontés à des déficits importants et leur réduction constitue un enjeu essentiel pour la pérennité de l’offre de soins. Le résultat net rapporté aux recettes et la dette sont les indicateurs principaux de la santé financière des établissements de santé mais la capacité d’autofinancement et l’effort d’investissement en constituent également des dimensions clés.

Résultats

Les graphiques ci-dessous présentent l’évolution du résultat net, de l’encours de la dette, ainsi que de l’investissement, rapportés aux recettes, pour les e la rentabilité, de l’endettement et de l’investissement des établissements de santé.

Après une nette amélioration de la situation financière des hôpitaux publics en 2020, essentiellement portée par les dispositifs exceptionnels de soutien face à la crise sanitaire, les comptes des hôpitaux publics se dégradent depuis 2021. Leur déficit global (résultat net) atteint -2 352 M€, après -1 317 M€ en 2022 (cf. graphique 1). Rapporté aux recettes, le résultat net est de -2,3 % en 2023, après une situation de baisse déjà notable en 2022 (-1,3 %).

Champ : France (incluant Saint-Martin et Saint-Barthélemy), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux publics hors service de santé des armées (SSA).Source : DGFIP, Greffe des tribunaux de commerce, SAE, traitements DREES. (Voir précisions méthodologiques).

 

L’encours de la dette des hôpitaux publics diminue pour la deuxième année consécutive et s’établit en 2023 à 30,1 Md€ après avoir atteint, en 2021, son point le plus haut depuis le début des observations (31,1 milliards d’euros). Il retrouve ainsi son niveau d’avant crise. (cf. graphique 2). Ces améliorations s’expliquent principalement par les accords du Ségur de la santé, consolidés par l’article 50 de la LFSS pour 2021, qui prévoient un engagement de 6,5 milliards d’euros pour la restauration des capacités financières des hôpitaux d’ici 2029. En 2023, 657 millions d’euros ont été alloués en aides en capital, s’ajoutant aux 648 millions d’euros versés en 2022 et 1,4 milliard d’euros versés en 2021. Initialement conçue comme une reprise de la dette, cette mesure prend plus concrètement la forme d’un soutien au désendettement, par un abondement des capitaux permanents. Ces aides doivent permettre de financer les investissements, tout en réduisant le recours à l’emprunt.

En 2023, le ratio d’indépendance financière des hôpitaux publics, qui rapporte l’encours de la dette aux capitaux permanents, s’établit à 45,0 %, après 45,7 % en 2022. Cette baisse confirme le reflux entamé après le pic de 2018 (à 52,4 %), faisant suite à une progression continue depuis 2005. La proportion d’hôpitaux dont le ratio d’indépendance financière est supérieur à 50 % demeure quasi stable (19,6 % en 2023, après 19,5 % en 2022). Elle est nettement inférieure au niveau atteint lors du dernier point haut (33,3 % en 2018).

 

La situation financière des cliniques privées à but lucratif reste favorable en 2023. Leur résultat net s’établit ainsi à 2,6 % des recettes en 2023, son niveau le plus bas depuis 2006, après 4,1 % en 2022 et 5,1 % en 2021. Ces évolutions s’expliquent notamment par la sortie progressive de dispositifs consécutifs à la crise sanitaire. L’encours de la dette des cliniques privées diminue en 2023 (-6,6 %) et s’établit à 2,1 milliards d’euros (après 2,3 milliards en 2022). Exprimé en pourcentage des recettes, il atteint son niveau le plus bas depuis 2006 : 10,8 % des recettes (après 12,2 % en 2022) (cf. graphique 2).

Le ratio d’indépendance financière des cliniques s’améliore de nouveau en 2023, après le léger rebond de 2021 et 2022, venu interrompre la baisse continue depuis le point haut de 2011 (46,4 %). Il redescend au niveau historiquement bas de 33,5 %, après 37,3 % en 2022. 25 % des cliniques conservent cependant un ratio d’indépendance financière supérieur à 50 % des capitaux permanents (26 % en 2022).

Champ : France (incluant Saint-Martin et Saint-Barthélemy), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux publics hors service de santé des armées (SSA).
Source : DGFIP, Greffe des tribunaux de commerce, SAE, traitements DREES. (Voir précisions méthodologiques).

 

Investissement

Les investissements des hôpitaux publics représentent 5,6 Md€ en 2023, après 4,9 Md€ en 2022. Exprimé en pourcentage des recettes, l’effort d’investissement marque un rebond depuis 2021 et atteint 5,4 % des recettes en 2023 (après 5,0 % en 2022 et un point bas de 4,4 % en 2020). La reprise de l’investissement sanitaire est l’une des conséquences des accords du Ségur de la santé signés en juillet 2020, qui prévoient notamment un engagement en faveur de l’investissement hospitalier à hauteur de 19 Md€ pour les dix années qui suivent.

Le financement des investissements hospitaliers fait intervenir des sources variées, internes (capacité d’autofinancement [CAF]) ou externes (subventions et emprunts). La CAF, qui représente les ressources dégagées par l’activité des établissements pour assurer le financement de leur investissement, se replie fortement depuis 2021, en lien notamment avec la dégradation du résultat net. Elle atteint 1,7 % des recettes en 2023 (après 2,9 % en 2022 et 4,9 % en 2020, son dernier point haut). L’effort d’investissement reste nettement supérieur à la CAF. Cet écart est observé depuis 2005 (année 2020 mise à part), mais il se creuse, ce qui traduit une baisse de la part des investissements financés par les ressources propres de l’établissement.

Enfin, la dotation aux amortissements augmente légèrement, mais plus lentement que les recettes. Sa part dans ces dernières, stable autour de 7,0 % entre 2014 et 2020, baisse depuis, et s’établit à 6,1% en 2023 (après 6,4 % en 2022). L’effort d’investissement demeure inférieur à la dotation aux amortissements, ce qui témoigne d’une baisse du capital productif accumulé, qu’on enregistre sans discontinuer depuis 2013. L’écart entre dotation aux amortissements et investissement brut se réduit toutefois pour la troisième année consécutive.

 

D’après les premières estimations, l’effort d’investissement des cliniques privées, correspondant au ratio des investissements réalisés dans l’année rapportés aux recettes, se replie en 2023. Il atteint 4,9 %, après 5,6 % en 2022, interrompant la reprise amorcée. Il reste toutefois supérieur à la dotation aux amortissements10 des cliniques privées, stable depuis plusieurs années, qui s’établit à 3,9 % des recettes en 2023. L’effort d’investissement est aussi nettement supérieur à la capacité d’autofinancement (CAF), qui représente les ressources dégagées par l’activité des établissements pour assurer leur financement et leur investissement. Celle-ci se replie fortement pour la deuxième année consécutive, particulièrement en 2023, en lien avec la dégradation du résultat net. Elle atteint ainsi son niveau le plus bas depuis 2006, et s’établit à 2,9 % des recettes, après 3,7 % en 2022 et 4,5 % en 2021.

Les indicateurs financiers relatifs aux investissements des cliniques privées sont à considérer avec précaution, particulièrement depuis 2022 (cf. Pour en savoir plus, encadré Sources et Méthodes de la fiche 24)

 

 

Champ : France (incluant Saint-Martin et Saint-Barthélemy), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux publics hors service de santé des armées (SSA).
Source : DGFIP, Greffe des tribunaux de commerce, SAE, traitements DREES. (Voir précisions méthodologiques).

 

Organismes responsables de la production de l’indicateur : DREES - DSS

Téléchargements complémentaires