Objectif n°6 : Améliorer progressivement la situation financière de la branche maladie

2.13. Limiter la dette des établissements de santé et soutenir l’investissement

Finalité

De nombreux établissements sont depuis plusieurs années confrontés à des déficits importants et leur réduction constitue un enjeu essentiel pour la pérennité de l’offre de soins. La rentabilité et la dette sont les indicateurs principaux de la santé financière des établissements de santé mais la capacité et l’effort d’investissement en constituent également des dimensions clés.

Résultats

Les graphiques ci-dessous présentent l’évolution de la rentabilité, de l’endettement et de l’investissement des établissements de santé. Les indicateurs sont rapportés au niveau d’activité ou capitaux propres des établissements afin d’en mesurer la soutenabilité (déficit et dette) ou l’effort (investissement). Ces indicateurs sont disponibles jusqu’en 2019 (cf. construction de l’indicateur) et ne tiennent de ce fait pas compte des mesures du « Ségur de la santé », qui prévoit un plan d'investissement de 6 Md€ dans le système de santé, venant s'ajouter aux 13 Md€ de reprise de la dette hospitalière d'ores et déjà prévus.

Rentabilité et dette

Les hôpitaux publics sont structurellement déficitaires bien que proches de l’équilibre : le déficit représente 0,7 % des ressources stables des établissements. Ce solde négatif provoque une augmentation de la dette constante depuis 2003, même si cette dernière se stabilise depuis 2016.

La situation des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) s’améliore en 2019, leur solde restant excédentaire pour la troisième année consécutive depuis 2008, et atteignant 45 M€, soit 0,4 % des produits bruts d’exploitation. Au sein des Espic, cette amélioration de la situation financière s’observe pour les différent types d’établissements, à l’exception des établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) qui voient leur situation se dégrader et devenir déficitaire (-0,2 %). Les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) deviennent excédentaires (0,4 % contre -0,1 % en 2018).

Les établissements de psychiatrie restent excédentaires et les centres de lutte contre le cancer (CLCC) restent excédentaires, leur solde continuant de s’améliorer. Les établissements de santé privés à but lucratif, aussi appelés cliniques privées, sont excédentaires depuis 2008, permettant une baisse sensible de leur endettement depuis 2012. Leur rentabilité nette, rapportant le résultat net au chiffre d’affaires, est évalué à 2,4 % en 2019, en augmentation de 0,2 point par rapport à 2018. Par ailleurs, la situation économique des cliniques privées, globalement excédentaire, masque de fortes disparités : en 2019, une clinique sur quatre est en déficit.

Graphique 1 ● Rentabilité des établissements de santé

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Champ : France métropolitaine et des DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux hors service de santé des armées (SSA).
Source : Les établissements de santé - édition 2021, DREES (Voir précisions méthodologiques).

Graphique 2 ● Dette des établissements de santé

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Champ : France métropolitaine et des DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux hors service de santé des armées (SSA).
Source : Les établissements de santé - édition 2021, DREES (Voir précisions méthodologiques).

Investissement

L’investissement dans les établissements de santé publics représente 3,8 Md€ en 2019. Après une baisse continue depuis 2009, l’effort d’investissement, ratio des dépenses d’investissement rapportées aux recettes, progresse modestement et s’établit à 4,7 % en 2019, après 4,6 % en 2018.

En 2019, l’effort d’investissement des Espics recule fortement pour atteindre 3,9 % des produits bruts d’exploitation, après 5,6 % en 2018. Il a connu un repli régulier depuis 2009, où il atteignait 10,1 %. Cette modération de l’effort d’investissement, observée depuis quelques années, a notamment permis de contenir les charges d’intérêt liées au financement de ces investissements, pour amorcer la lente amélioration du résultat financier observée depuis 2013.

Enfin, l’effort d’investissement des cliniques privées repart à la hausse en 2019 (4,7 % du chiffre d’affaires, après 4,4 % en 2018).

Graphique 3 ● Effort d’investissement des établissements de santé

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Champ : France métropolitaine et des DROM (incluant Saint-Martin, Saint-Barthélemy et Mayotte), Cliniques privées présentes dans la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), Hôpitaux hors service de santé des armées SSA.
Source : Les établissements de santé - édition 2021, DREES (Voir précisions méthodologiques).

Les différents établissements ne sont pas soumis aux mêmes règles comptables. Les indicateurs sont contraints par ces différences de comptabilité mais visent à rendre comparables les évolutions présentées. Le tableau suivant synthétise les ratios construits dans cet indicateur.

 

 

Précisions méthodologiques

Cette est construite à partir des fiches 30, 31, 32 du Panorama des établissements de santé de la DREES. Les sources de données diffèrent selon le secteur :
- Pour les ESPICs : ATIH ; DREES, SAE ; traitements DREES.
- Pour les cliniques privées : Greffes des tribunaux de commerce, SAE 2011-2019, traitements DREES.
- Pour les hôpitaux publics : DGFiP, SAE, traitements DREES.

Concernant les cliniques privées à but lucratif, les entités étudiées sont celles figurant dans la SAE (Statistique annuelle des établissements de santé). Une clinique privée peut être composée de plusieurs sociétés, notamment d’une société d’exploitation et d’une société civile immobilière (SCI). L’étude ne traite que les comptes des sociétés d’exploitation, car aucune méthodologie n’a permis jusqu’à présent de reconstituer les liens entre la société d’exploitation d’une clinique et les autres sociétés civiles, y compris les éventuelles SCI qui y sont rattachées. Le fait de ne pas pouvoir traiter les comptes des SCI limite l’analyse économique et financière des cliniques. Par ailleurs, même si les cliniques privées à but lucratif doivent déposer leurs comptes auprès des tribunaux de commerce, une partie d’entre elles ne l’ont pas encore fait au moment de l’étude (15 à 25 % selon les années).

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES - DSS

Téléchargements complémentaires