2.12.2. Atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

En raison de la crise sanitaire cet indicateur a été neutralisé en 2020 et en 2021. Les résultats présentés sont ceux des années antérieures. La fiche sera révisée en 2023 en fonction de l’évaluation des impacts des actions menées en 2022.

Finalité

Le taux d’atteinte des objectifs fixés par le Parlement mesure le respect des engagements réciproques des professionnels de santé et de l’assurance maladie repris dans le cadre des accords conventionnels.
Chaque année, l’annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte un objectif d’économies à réaliser par rapport à l’évolution tendancielle estimée de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), dans le cadre des accords conventionnels portant sur la maîtrise médicalisée des dépenses. Pour 2019, cet objectif a été fixé à 740 millions d’euros. Cet objectif global inclut les produits de santé et les prescriptions hors produits de santé. Concernant les prescriptions hors produits de santé, la maîtrise médicalisée porte sur les arrêts de travail, les actes techniques, les transports, les soins paramédicaux, et la biologie dans le prolongement des actions menées depuis 2015. En ce qui concerne les produits de santé, les actions de maîtrise médicalisée s’appuient sur les recommandations médico-économiques de la Haute autorité de santé (HAS).

Processus de mise en œuvre

Dans le cadre de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, le corps médical s’est engagé dans un effort collectif pluriannuel visant au bon usage des soins et au respect des règles de la prise en charge collective. Des objectifs quantifiés, se rapportant à un certain nombre de thèmes, sont ainsi définis chaque année - la plupart des thèmes étant reconduits d’année en année. Ce processus vise à infléchir le taux d’évolution de certains postes de dépenses de l’assurance maladie, notamment de certaines catégories de médicaments, de dispositifs médicaux, d’actes techniques, des arrêts de travail, des transports, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des actes liés à la Lombalgie et à la radiologie (ASP, crâne, thorax) 
Les actions mises en œuvre afin d’atteindre les différents objectifs par thème peuvent être révisées en cours d’année, en fonction du contexte économique, sanitaire et social, par abandon de certaines d’entre elles, ajustements des objectifs ou création de nouvelles actions, l’objectif ultime restant d’atteindre l’objectif global d’économies liées à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie mentionné à l’annexe 9 du PLFSS pour l’année considérée. Par ailleurs, la maîtrise médicalisée peut s’étendre à des enjeux hospitaliers, tels que les prescriptions d’arrêts de travail, de médicaments ou de transports, pour autant que les dépenses associées soient prises en charge sur l’enveloppe « soins de ville » de l’ONDAM.

Résultats

Les économies réalisées depuis 2010 dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie sont données dans le tableau suivant. Au total, pour l’année 2019, les résultats sont en deçà des objectifs. L’ensemble des économies réalisées s’élève à 377 millions d’euros, correspondant à un taux de réalisation de l’objectif de 51 % (cf. tableau 1). Les économies obtenues sur les prescriptions de médicaments sont inférieures à l’objectif fixé avec un taux d’atteinte de 53 % : 179 millions d’euros d’économies obtenues pour 340 millions d’euros attendus. Bien que des actions aient été menées avec succès sur les antibiotiques, les antalgiques et les médicaments de l’HTA, les économies restent largement en dessous des objectifs fixés pour l’asthme (inhalateurs) et les Anti TNF/biothérapie
Les actions de maitrise médicalisé concernant les prescriptions hors produits de santé sont également en deçà des objectifs fixés. Ainsi, Les actions sur certains actes de biologie (vitamine D, TSH, groupes sanguins & phénotypes RH, ainsi que PSA & PSA libre) n’ont pas eu les effets escomptés avec une économie réalisée de 7 millions d’euros pour un objectif fixé à 20 millions d’euros.
Pour les actes de masso kinésithérapie, l’objectif ramené à 30 millions est atteint alors que les soins infirmiers réalisent une économie de 30 millions pour un objectif fixé à 80 millions d’euros.
En ce qui concerne les actes d’IRM/Scanner liés à la lombalgie et l’ASP, crâne et thorax, l’objectif d’économies n’est pas atteint : 6 millions d’euros sur les 30< millions d’euros attendus.
Pour les dispositifs médicaux, l’objectif d’économies a été revu en 2018 raison de la montée en charge brutale du freestyle libre depuis juin 2017. La situation s’améliore grandement par rapport à l’année précédente et l’économie passe de 4 à 22 millions d’euros entre 2018 et 2019. Pour autant les économies de ce thème sont en deçà de l’objectif (48 millions d’euros attendus).
Enfin, les économies sur les arrêts de travail, sont en progression par rapport à 2018, avec un taux d’atteinte de 53 %.

Tableau 1 ● Économies réalisées dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

Source : HAS - Résultats nationaux des campagnes e-Satis +48h MCO 2020 - Résultats nationaux des campagnes e-Satis CA 2020

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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