2.13.2. Atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

Depuis la mise en œuvre du programme de rénovation de la gestion du risque « Rénov GDR » lancé en 2021 par l’Assurance maladie, qui appréhende de façon à la fois plus large et plus globale la gestion du risque (GDR), la fiche a été révisée en 2024, les indicateurs en 2020 et en 2021 ont été neutralisés suite à la crise sanitaire. 

Finalité

Le taux d’atteinte des objectifs fixés par le Parlement mesure l’efficacité des actions de GDR menée par l’Assurance maladie.
L’annexe 5  au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte un objectif global  d’économies à réaliser intégré dans l’évolution tendancielle estimée de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) sur des actions de gestion du risque, notamment de maîtrise médicalisée des dépenses et la lutte contre la fraude, portées l’Assurance maladie. 
Pour 2023 et 2024, cet objectif a été fixé à 720 millions d’euros sur la pertinence des prescriptions et 180 millions d’euros sur la lutte contre la fraude. En 2025, ces deux objectifs ont été fixés à un montant global de 900 millions d’euros. Ces derniers sont complétés, pour 2024, par 200 millions d’euros, hors tendanciel, d’actions de maitrise des volumes des médicaments remboursés, et pour 2025, 400 millions d’euros d’économies. Ces objectifs globaux portent sur les volumes des soins de ville y compris ceux prescrits en établissements de santé (les produits de santé, les arrêts de travail, les actes techniques, les transports, les soins paramédicaux la biologie) et s’appuient sur les recommandations médico-économiques de la Haute autorité de santé (HAS).

Processus de mise en œuvre

L’Assurance Maladie mène chaque année des plans d’actions portant sur la gestion du risque du risque (GDR) au sens large, de la prévention aux contrôles et à la lutte contre la fraude en passant par des accompagnements gradués auprès des professionnels de santé, des assurés et des employeurs. Ces plans d’actions s’appuient sur les propositions formulées par l’Assurance Maladie dans son rapport remis chaque année au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie en application de la Loi du 13 août 2004.
Les actions mises en œuvre afin d’atteindre les différents objectifs par thème peuvent être révisées en cours d’année, en fonction du contexte économique, sanitaire et social, par abandon de certaines d’entre elles, ajustements des objectifs ou création de nouvelles actions, l’objectif ultime restant d’atteindre l’objectif global d’économies liées à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.
Les plans d’action engagés par l’Assurance Maladie comportent en moyenne entre 100 et 120 actions. Il est attendu de 1ers impacts financiers dès l’année N pour environ la moitié de ces actions, ces dernières visant à infléchir les volumes de soins prescrits et des actes exécutés ou à s’assurer de la juste facturation des soins remboursés par l’Assurance maladie. Les autres actions pour lesquelles les retours sur investissement sont attendus davantage sur le moyen terme concernent des actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire, de structuration du système de soins pour accompagner les évolutions conventionnelles, l’exercice coordonné et le développement du numérique. 

Résultats

Les économies réalisées de 2010 à 2023 dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie sont données dans le tableau 1 suivant. Compte tenu de la crise sanitaire, les indicateurs ont été neutralisés en 2020 et 2021.

Depuis 2022, après la structuration du programme Rénov GDR en 2021, les actions GDR ont progressivement repris et se sont déployées en 2022 dans un contexte national encore marqué par la crise sanitaire et un réseau toujours mobilisé sur les activités de gestion afférentes à cette situation, en particulier en matière d’arrêts de travail. En 2023, le plan d’action établi initialement comportait plus de 100 actions dont l’’estimation ex post de l’impact des actions mises en œuvre en 2023 s’élève à environ 720 M€ affichant ainsi un taux d’atteinte de 100% des objectifs fixés en LFSS.

L’essentiel des impacts concernent les actions de contrôles et LCF et celles relatives aux arrêts de travail :

• Les actions de contrôles et LCF pour 338 M€ (168 M€ de préjudices subis et 97 M€ de préjudices évités) concernent l’ensemble des soins de ville postes (professionnels de santé libéraux, médicaments, dispositifs médicaux, transport) ainsi que des postes hors ONDAM (27 M€ sur les rentes et pensions d’invalidité, les prestations sous condition de ressource) ;
• Les actions graduées et multi-cibles relatives aux prestations en espèces pour 223 M€ de la prévention des troubles musculo-squelettiques et de l’absentéisme en entreprises, des actions d’accompagnement des prescripteurs aux au mises sous accord préalables ;
• Les actions relatives aux produits de santé pour 39 M€, dont 20 M€ au titre de l’augmentation du taux de pénétration des génériques et des biosimilaires et 15 M€ au titre de la lutte contre l’antibiorésistance ;
• Les actions relatives aux dispositifs médicaux pour 19 M€, concernant les bandelettes glycémiques et les pansements et les perfusions à domicile ;
• Les actions relatives aux actes ont généré un impact de 13 M€ dont 7 M€ au titre de la vaccination par les pharmaciens ;
• Les actions relatives aux transports des malades pour 48M€, concernant notamment la promotion des transports partagés et la juste prescription en établissements.

Pour 2024, le plan GDR a consisté à amplifier les actions de gestion du risque visant à générer des économies sur les postes à forts enjeux financiers afin d’atteindre les objectifs de maîtrise médicalisée prévus dans le cadre de l’ONDAM 2024 et à intensifier les contrôles et la lutte contre la fraude. Sur le temps plus long, l’Assurance maladie a également déployé une feuille de route ambitieuse et multidimensionnelle en matière de santé publique et de prévention (dépistages des cancers, bilans de prévention aux âges clés de la vie, vaccination et déploiement d’actions populationnelles, …).

Les impacts des actions de gestion du risque de l’Assurance Maladie de l’année 2024 seront disponibles au 2^ème trimestre 2025.

Source : CNAM

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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