2.12.2. Atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

En raison de la mise en œuvre du programme de rénovation de la gestion du risque « Rénov GDR » lancé en 2021 par l’Assurance maladie, qui appréhende de façon à la fois plus large et plus globale la gestion du risque (GDR), la fiche est révisée après la neutralisation des indicateurs en 2020 et en 2021 suite à la crise sanitaire. 

Finalité

Le taux d’atteinte des objectifs fixés par le Parlement mesure l’efficacité des actions de GDR menée par l’Assurance maladie.
L’annexe 5 (annexe 7 en 2022 et annexe 5 depuis) au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) comporte un objectif global  d’économies à réaliser intégré dans l’évolution tendancielle estimée de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) sur des actions de gestion du risque, notamment de maîtrise médicalisée des dépenses et la lutte contre la fraude, portées l’Assurance maladie. 
Pour 2022, cet objectif a été fixé à 775 millions d’euros sur la pertinence des prescriptions et 93 millions d’euros sur la lutte contre la fraude. En 2023 et 2024, ces objectifs ont été fixés respectivement à 720 millions d’euros et 180 millions d’euros. Ces objectifs sont complétés, pour 2024, par 200 millions d’euros, hors tendanciel, d’actions de maitrise des volumes des médicaments remboursés. Ces objectifs globaux portent sur les volumes des soins de ville y compris ceux prescrits en établissements de santé (les produits de santé, les arrêts de travail, les actes techniques, les transports, les soins paramédicaux la biologie) et s’appuient sur les recommandations médico-économiques de la Haute autorité de santé (HAS).

Processus de mise en œuvre

L’Assurance maladie mène chaque année des plans d’actions portant sur la gestion du risque du risque (GDR) au sens large, de la prévention aux contrôles et à la lutte contre la fraude en passant par des accompagnements gradués auprès des professionnels de santé, des assurés et des employeurs. Ces plans d’actions s’appuient sur les propositions formulées par l’Assurance Maladie dans son rapport remis chaque année au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie en application de la Loi du 13 août 2004.
Les actions mises en œuvre afin d’atteindre les différents objectifs par thème peuvent être révisées en cours d’année, en fonction du contexte économique, sanitaire et social, par abandon de certaines d’entre elles, ajustements des objectifs ou création de nouvelles actions, l’objectif ultime restant d’atteindre l’objectif global d’économies liées à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.
Les plans d’action engagés par l’Assurance Maladie comporte en moyenne entre 100 et 120 actions. Il est attendu de 1ers impacts financiers dès l’année N pour environ la moitié de ces actions, ces dernières visant à infléchir les volumes de soins prescrits et des actes exécutés ou à s’assurer de la juste facturation des soins remboursés par l’Assurance maladie. Les autres actions pour lesquelles les retours sur investissement sont attendus davantage sur le moyen terme concernent des actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire, de structuration du système de soins pour accompagner les évolutions conventionnelles, l’exercice coordonné et le développement du numérique.

Résultats

Les économies réalisées de 2010 à 2022 dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie sont données dans le tableau 1 suivant. Compte tenu de la crise sanitaire, les indicateurs ont été neutralisés en 2020 et 2021.

En 2022, après la structuration du programme Rénov GDR en 2021, les actions GDR ont progressivement repris et se sont déployées en 2022 dans un contexte national encore marqué par la crise sanitaire et un réseau toujours mobilisé sur les activités de gestion afférentes à cette situation, en particulier en matière d’arrêts de travail. 
En 2022, le plan d’action établi initialement comportait 119 actions, pour un impact attendu 540 M€ sur 2022 (848 M€ en année pleine) et a été mis en œuvre à 75%. Ainsi, à la fin de l’année 2022, 39 actions (sur 58 dont un impact financier était attendu) avaient effectivement démarré sur l’année, ramenant ainsi les impacts ex ante attendus à 368 M€ sur 2022 compte tenu du démarrage effectif des actions (549 M€ en année pleine). 
L’estimation ex post de l’impact des actions mises en œuvre s’élève 326 M€ pour les 31 actions qui ont pu être chiffrées (vs. 322 M€ ex ante), le rendement attendu initialement des 8 actions non chiffrées s’élève à 45 M€.
Les 31 actions estimées ex-post ont généré un impact de 326 M€ (contre 322 M€ attendus initialement) :
-    Les actions de contrôles, MSO-MSAP et LCF pour 240 M€ se décomposent en 203 M€ de LCF (117 M€ de préjudices subis et 87 M€ de préjudices évités), 36 M€ de MSOP-MSAP et 1,5 M€ de contrôles pédagogiques IDEL (la fiche 2.12.4 détaille l’atteinte des objectifs LCF) ;
-    Les économies CAQES s’élèvent à 26 M€ dont 18 M€ au titre des dépenses de transports ;
-    Les actions relatives aux produits de santé pour 37 M€, estimés en référence aux tendances de chacun des postes de dépenses, dont 19 M€ au titre de l’augmentation du taux de pénétration des génériques permise par la baisse du taux Urgence, 6 M€ au titre de l’augmentation du taux de pénétration des biosimilaires passant de de 25% à 29% et 9M€ au titre du paracétamol ;
-    L’action relative à la vitamine D a généré un impact de 8,9 M€ ;
-    Les actions relatives aux actes ont généré un impact de 13 M€ dont 6,5M€ au titre de la vaccination par les pharmaciens en lieu et place des généralistes et 5M€ au titre de la pertinence des Cone Beam en odontologie ;
-    L’impact de l’action « absentéisme en entreprise » intervenue en 2022 est estimé à 1,3 M€ sur 2023 (1ère estimation à actualiser).
Les 8 actions dont les impacts initialement attendus à hauteur de 45 M€ n’ont pas été chiffrés concernent des actions dont les modalités d’estimation sont complexes. Il s’agit : 
-    Des actions relatives au parcours IC visant à améliorer diagnostic et le repérage et le dépistage de l'IC pour lesquelles 7,5 M€ étaient attendus, 
-    La poursuite des actions conduites depuis 2017 sur la lombalgie pour laquelle était attendus 3 M€
-    Les arrêts de travail avec la diffusion du MOOC IJ pour lequel était attendus 5 M€ et une action d’accompagnement visant à renforcer la PDP (5M€ attendus pour chacune)
-    Des actions relatives au bon usage des médicaments anticancéreux inhibiteurs des CDK 4 et 6 et des anti HTA centraux et la facturation des médicaments onéreux (8 M€, 3M€ et 15 M€ attendus)
Il est donc possible de considérer que l’impact global du plan GDR de 2022 est compris entre 326 M€ (en considérant que les actions non chiffrées ont un impact nul) et 372 M€ (en considérant que les actions non chiffrées ont un impact égal à celui ex ante).

Pour 2023, le plan GDR comporte 115 actions pour un impact attendu de 817 M€ sur N (hors effet report) et 1 100 M€ en année pleine (dont respectivement 212 M€ et 225 M€ en LCF). Ce plan a été mis en œuvre à hauteur de 75%.
Le plan GDR 2024 comporte 110 actions pour 1 159 M€ sur N et 1 465 M€ en année pleine (dont respectivement 250 M€ en LCF, et 329 M€ en actions nationales sur les tarifs de bio et les produits de contraste). 
 

Tableau 1 ● Économies réalisées dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

Source : Cnam

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNAM

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