2.11.4. Chirurgie ambulatoire

Précisions sur le dispositif

Priorité nationale depuis 2011, le développement de la chirurgie ambulatoire a fait l’objet d’un programme de travail commun pluriannuel mené par la Haute autorité de Santé et par l’Agence Nationale d’Appui à la Performance. L’essor de la chirurgie ambulatoire s’inscrit, en outre, dans le cadre plus global du « virage ambulatoire », axe fort de la Stratégie nationale de santé. Identifié comme enjeu majeur de l’évolution de l’offre de soins par les projets régionaux de santé et schémas régionaux d’organisation des soins (SROS-PRS) pour les années 2012-2016, le développement de la chirurgie ambulatoire l’est également dans les projets régionaux de santé 2ème génération et les nouveaux schémas régionaux de santé (SRS 2018-2023). Il fait par ailleurs partie intégrante du plan d’économie triennal décliné au travers des plans d’actions régionaux mis en œuvre par les agences régionales de santé (ARS) et l’Assurance Maladie.

Des actions ont été menées ces dernières années portant sur les domaines de la régulation, de la réglementation, de la politique tarifaire (généralisation d’un tarif unique à tous les groupes homogènes de malades de chirurgie ambulatoire et suppression des bornes basses de chirurgie de niveau 1 pour favoriser les prises en charge innovantes en 2014), de la formation, des organisations et de la mise sous accord préalable des établissements de santé. La mise sous accord préalable des établissements a été étendue de 17 à 38 gestes marqueurs en 2012, 43 gestes en 2013 et 55 gestes en 2015. La liste a été largement diffusée en juillet 2015, afin que les professionnels et les établissements se l’approprient pour l’évaluation de leur pratique en chirurgie ambulatoire. 
Pour autant, il existe encore un potentiel inexploité. Ainsi, sur la base des préconisations du rapport élaboré par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale des Finances (IGF) relatif aux « perspectives du développement de la chirurgie ambulatoire en France », rendu public en janvier 2015, le ministère a défini :

-    Des objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire, annualisés par établissement de santé et par région. Cette cible se fonde sur une méthodologie unique de détermination des potentiels de substitution des séjours d’hospitalisation complète vers la chirurgie ambulatoire à partir de taux de transférabilité variables en fonction des durées moyennes de séjours et des niveaux de sévérité des séjours. Cette cible était modulée à l’horizon 2020 afin de tenir compte du temps nécessaire pour, d’une part, l’élaboration et la mise en œuvre effective des organisations de chirurgie ambulatoire au sein des établissements et d’autre part, la diffusion des bonnes pratiques ; elle permet de définir des cibles de progression établissement par établissement à partir desquelles sont élaborés les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) établissement de santé/ARS, assortis de plan d’actions personnalisés en fonction de chaque situation ;

-    Un programme national de chirurgie ambulatoire pour les années 2015-2020 fondés sur 5 axes principaux :
o    Améliorer l’organisation des structures pratiquant la chirurgie ambulatoire ;
o    Encourager l’innovation et maintenir un haut niveau de qualité et de sécurité des soins ;
o    Renforcer la coordination des acteurs dans une logique de parcours ;
o    Développer la formation des acteurs ;
o    Assurer une large communication portant sur les bénéfices de la chirurgie ambulatoire.

Pour faire encore davantage progresser la chirurgie ambulatoire, l’enjeu est maintenant d’investir des prises en charge plus complexes (actes plus techniques, patients plus complexes) tout en assurant la qualité et la sécurité des soins et une meilleure coordination avec la ville : 
-    Les programmes de récupération améliorée après chirurgie se développent, sur la base de recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). Ils permettent de sécuriser les sorties des patients à domicile et de limiter les complications. Ces programmes sont encouragés au niveau national et ont pour objectif de faciliter le retour à l’autonomie des patients et la réduction des taux de complications postopératoires ; s’ils ne concernent pas spécifiquement la CA, ils peuvent aboutir pour certaines prises en charge à une hospitalisation ambulatoire ;
-    Le développement des outils de coordination - notamment la lettre de liaison créée par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé - et des systèmes d’information (messagerie sécurisée, dossier partagé) en particulier dans le cadre du programme Territoires de Soins Numérique (TSN), permettent désormais d’améliorer le lien ville/hôpital et de répondre à l’un des objectifs de la stratégie nationale de santé : le décloisonnement ;
-    Un appel à projets mis en place par la DGOS et l’Institut national du cancer a permis de sélectionner, en 2016, 36 établissements (CHU, CLCC, CH, cliniques privées…) qui mettent en œuvre des projets destinés à développer la chirurgie ambulatoire en cancérologie, dans le cadre d’un parcours personnalisé du patient. Les résultats de cet accompagnement sont les suivants : 
o    Le taux de chirurgie ambulatoire a augmenté de 18,4 % en deux ans ;
o    Les dépenses moyennes de soins pré-opératoires et post-opératoires ne sont pas plus élevées qu’en hospitalisation conventionnelle ;
o    Le développement de l’ambulatoire carcinologique repose sur la mobilisation des équipes autour d’un projet coordonné, s’articulant avec l’amont et l’aval ; 
o    La chirurgie ambulatoire ne génère pas de déport de dépenses sur la ville.

Par ailleurs, les indicateurs en matière de chirurgie ambulatoire se sont enrichis : 
-    L’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance) et l’ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) ont développé un indicateur de performance de chirurgie ambulatoire, disponible sur le site ScanSanté, permettant aux établissements de comparer leurs performances dans le temps, avec d’autres établissements de même type ou de leur région.
-    La HAS a développé et expérimenté en 2016 des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) en chirurgie ambulatoire, en complément de ceux déjà existants évaluant le parcours du patient dans une approche intégrée (processus et résultat). En 2020, les mesures nationales d’indicateurs à partir du dossier patient ont été annulées en raison de la crise sanitaire liée à pandémie au SARS-Cov2. Les résultats des années précédentes sont disponibles sur le site de la HAS. Le nouveau recueil est en cours, il sera clôturé en septembre 2022 et les résultats seront disponibles à la fin de l’année 2022.
La mesure de la satisfaction et de l’expérience des patients a fait l’objet d’une campagne en 2021 et les résultats sont disponibles dans un rapport sur le site de la HAS. Compte tenu de la crise sanitaire et de son impact sur le dispositif lors de la campagne nationale 2020, il n’y a pas de comparaison entre la campagne nationale 2020 et la campagne nationale 2021. Il s’agit de la quatrième campagne nationale e-Satis CA réalisée par la HAS sur 967 établissements de santé, parue en 2021. Elle montre un score global de satisfaction des patients très encourageant (84,3 % des patients satisfaits), tout particulièrement élevé pour l’accueil du patient, l’information en amont et pendant le séjour, la prise en charge médicale et paramédicale du patient. La qualité des informations reçues est jugée « bonne » à « excellente » par 9 patients sur 10 (93,8%). En revanche des marges de progrès existent en ce qui concerne la qualité de la sortie (transmission des informations) et du retour à domicile. 
-    Enfin, l’Assurance maladie et la Direction Régionale du Service médical de la région Bourgogne Franche Comté, ont mise en œuvre l’application Visuchir, disponible sur le site ScanSanté pour les institutions, les établissements de santé et les professionnels de santé visant à leur apporter des éléments d’analyse et de prospective sur la chirurgie en vue d’impulser une dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire. L’outil permet l’analyse et la comparaison des pratiques professionnelles et organisationnelles chirurgicales des établissements de santé en prenant en compte leurs spécificités (case-mix, niveaux de sévérité et âges des patients, innovation ambulatoire). Il identifie pour chaque établissement son potentiel de développement ambulatoire en se basant sur les 20 % d’établissements français les plus performants en ambulatoire, acte CCAM par acte CCAM. L’outil est constitué de 3 gammes : 

• « Visuchir spécialités » s’adresse aux chirurgiens de terrain et aux sociétés savantes. Son objectif majeur consiste à évaluer les pratiques professionnelles et organisationnelles ;
• « Visuchir établissement » s’adresse aux établissements de santé. Son objectif majeur consiste à développer la chirurgie ambulatoire ;
• « Visuchir régions », disponible depuis le 8 juin 2022, s’adresse aux institutions régionales (Assurance Maladie et agences régionales de santé). Son objectif majeur consiste à aider à la recomposition chirurgicale régionale et à préparer les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) signés entre les établissements et les ARS.

Construction de l'indicateur

L’analyse de l’évolution de la pratique de la chirurgie ambulatoire est effectuée au moyen d’un indicateur construit selon une méthodologie qui permet de ne cibler que les actes réalisables en ambulatoire selon les sociétés savantes. Le périmètre de cet indicateur a évolué en 2015 : 
1-    Périmètre avant 2015
Il recouvre l’analyse de l’activité de chirurgie ambulatoire réalisée en prenant en compte l’ensemble de l’activité de chirurgie (taux global de chirurgie ambulatoire), hors CMD 14 et 15 (recouvrant les activités d’obstétrique et de néonatalogie).
Le taux de chirurgie ambulatoire est déterminé à partir de l’analyse des bases PMSI au travers du ratio : nombre de GHM en C sans nuitée rapporté à l’ensemble des GHM en C (hors CMD 14 et 15) correspondant au tableau 1. 
2-    Périmètre depuis 2015
Comme évoqué supra, le périmètre de cet indicateur a évolué en 2015 : en plus des GHM en C (hors CMD 14 et 15), entrent dans le périmètre de cet indicateur, 7 racines de GHM (dents, accès vasculaires, biopsie prostatique, chirurgie esthétique et IVG instrumentales) (tableau 2).