Objectif n°5 : Renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses

2.11.3. Respect de l’objectif de prescriptions hospitalières exécutées en ville

Finalité

Le présent indicateur retrace l’évolution des dépenses de prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV). Ces dépenses correspondent à des prescriptions effectuées en établissement de santé, mais réalisées en ville et donc comptabilisées dans l’enveloppe des soins de ville de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).
Les dépenses totales de PHEV[1] s’élèvent à 18,2 Md€ en 2021, représentant plus de 18 % de l’ensemble des dépenses de soins de ville (hors dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire). Elles affichent une dynamique annuelle de +4,6 % entre 2018 et 2019, +1 % entre 2019 et 2020 et +12 % entre 2020 et 2021. Les trois quarts du total des dépenses de PHEV sont des dépenses de produits de santé et de transports. Précisément, elles s’élèvent à 13,9 Md€ en 2021.

 

[1] Comprenant les dépenses de produits de santé, de transports, de biologie, d’auxiliaires médicaux, d’indemnités journalières, mais hors médicaments rétrocédés et hors honoraires médicaux et honoraires des dentistes.

 

Résultats

Les dépenses de produits de santé (hors rétrocession) passent de 6,0 Md€ en 2011 à 11,5 Md€ en 2021, progressant ainsi de +6,7 %, en moyenne pendant cette période. Après une année 2018 marquée par une dynamique particulièrement soutenue, avec une croissance des remboursements de produits de santé prescrits à l’hôpital de 9 %, cette croissance s’établit à 6,6 % en 2019, 4,4 % en 2020 et 11,9 % en 2021. La forte hausse observée entre ces deux dernières années s’explique par une reprise de l’activité hospitalière qui avait été ralentie en 2020, du fait de la crise sanitaire. Le calcul d’un taux de croissance annuel moyen (TCAM) entre l’année 2019 et l’année 2021 permet de neutraliser l’impact de la crise dans l’analyse de l’évolution des dépenses de PHEV. Pour les produits de santé, ces dépenses évoluent en moyenne de +8,1 % par an entre 2019 et 2021.
Concernant le taux d’évolution cible des dépenses de PHEV pour les produits de santé, il a été fixé à 5,0 % de 2012 à 2014. Il a ensuite été réduit à 4,0 % entre 2016 et 2018, et à 3,3 % à partir de 2019. La croissance observée des dépenses de PHEV pour les produits de santé est donc bien plus dynamique que les objectifs fixés et ce, depuis 2014.

Graphique 1 ● Dépenses de PHEV pour les produits de santé : Médicaments (hors rétrocession) et LPP[2]

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[2] La LPP est la liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie.
Note : les taux d’évolution 2019-2020, 2020-2021 et le taux de croissance annuel moyen 2021-2019 sont présentés pour information (cf. précisions méthodologiques)
Champ : Etablissements publics EX-DG, France entière, tous régimes (sauf avant 2015 pour les médicaments (hors rétrocession) et LPP qui sont hors Mines, SNCF, RATP, ENIM, Port Autonome de Bordeaux et données de l’APRIA-AMEXA)
Sources : Les données sont issues du SNIIRAM. Avant 2015, les traitements sont réalisés par la CNAM et la DSS. Depuis 2016, les traitements sont uniquement exécutés par la CNAM.

Depuis 2011, les dépenses de PHEV pour les transports varient, avec des progressions à la fois positives et négatives. En 2019, elles sont affectées par plusieurs mesures intervenues lors des LFSS pour 2018 et 2019 qui sont, principalement, l’intégration du financement des transports inter-hospitaliers dans les tarifs hospitaliers (mesure de périmètre) et, le protocole conclu entre les fédérations de taxis et l’Assurance maladie (ayant permis de réaliser 60 M€ d’économies tarifaires). Ainsi, elles diminuent de -2,1 % en 2019. L’année suivante, la crise sanitaire accentue cette baisse (-8,3 %). Une forte reprise de l’activité est ensuite observable en 2021 : les dépenses de transport évoluent de +17,4 % par rapport à 2020. Par ailleurs, cette tendance est déjà présente depuis 2019. Le TCAM des dépenses de PHEV pour les transports s’élève à +3,7 % entre 2019 et 2021, soit une progression supérieure à celle observée en moyenne entre 2011 et 2019 (+2,7 %).
Concernant le taux d’évolution cible des transports, il a été fixé à +2,2 % depuis 2016, et le seuil du montant annuel des dépenses de transports par établissement à 500 000 €. Depuis 2011, les objectifs de dépenses ont plus ou moins été respectés, jusqu’en 2020 où les dépenses des transports ont connu une forte diminution suivie d’une forte croissance en 2021. En termes absolus, les dépenses de PHEV pour les transports sont ainsi passés de 2,2 Md€ en 2019 à 2,1 Md€ en 2020 et 2,4 Md€ en 2021.
 

Graphique 2 ● Dépenses de PHEV pour les transports

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Note : les taux d’évolution 2019-2020, 2020-2021 et le taux de croissance annuel moyen 2021-2019 sont présentés pour information (cf. précisions méthodologiques)
Champ : Etablissements publics EX-DG, France entière, tous régimes (sauf avant 2015 pour les médicaments hors rétrocession et LPP qui sont hors Mines, SNCF, RATP, ENIM, Port Autonome de Bordeaux et données de l’APRIA-AMEXA)
Sources : Les données sont issues du SNIIRAM. Avant 2015, les traitements sont réalisés par la CNAM et la DSS. Depuis 2016, les traitements sont uniquement exécutés par la CNAM.

Précisions sur le dispositif
Les actions nationales de suivi et de maîtrise mises en place depuis 2011, dans le cadre de la gestion du risque, se concentrent sur les PHEV dont les montants et les évolutions sont les plus élevés, à savoir les produits de santé et les transports. L’enjeu des actions porte sur l’amélioration de la pertinence de la prescription, la promotion des médicaments génériques et biosimilaires (cf. indicateurs 2-11-4 et 2-11-5), et l’accompagnement des prescripteurs hospitaliers grâce à des actions de sensibilisation, de communication et par la voie contractuelle. 
Initialement, les prescriptions hospitalières exécutées en ville étaient encadrées par les contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS) signés entre l’agence régionale de santé (ARS), l’Assurance maladie et l’établissement de santé. Depuis le 1er janvier 2018 elles sont suivies dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES). Ce contrat, créé par l’article 81 de la LFSS pour 2016, permet de fusionner en un support unique l’ensemble des dispositifs contractuels existant entre les établissements de santé, les ARS et l’Assurance maladie. Ce nouveau contrat s’inscrit dans une démarche globale d’amélioration de la qualité et de l’efficience de soins en offrant aux établissements de santé une meilleure visibilité sur l’ensemble de leurs marges de progression. Cette approche concertée de l’activité des établissements vise à permettre la prise en compte des atypies des établissements et une priorisation des actions à mettre en œuvre en cohérence avec les objectifs à atteindre. 
Depuis 2015 (article 64 de la LFSS pour 2015), un arrêté annuel fixe un taux cible de prescriptions de médicaments appartenant au répertoire du groupe générique en PHEV. La promotion de la prescription de génériques en PHEV est primordiale, puisque les établissements sont souvent primo-prescripteurs de traitements lourds dont le renouvellement est ensuite réalisé par les prescripteurs en ville. Le taux de prescription minimum a été fixé à 39 % en 2015, puis 44 % en 2016 et 2017, et 45,5 % en 2018 et 49 % à partir de 2019 dans le cadre du CAQES. Cependant, les taux de prescriptions des médicaments appartenant au répertoire du groupe générique en PHEV, en 2020 et 2021, ne respectent pas les objectifs CAQES. Ils s’élèvent respectivement à 45,9 % et 45,5 %.
Les transports sanitaires font l’objet d’un volet additionnel du CAQES soumis à des critères de ciblage définis réglementairement. Ces critères non cumulatifs permettent l’inclusion des établissements les plus atypiques au regard, soit de leur montant annuel de dépenses prescrites et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville, soit du taux d’évolution annuel de ces mêmes dépenses. 

Construction de l’indicateur
L’indicateur retrace l’évolution constatée des dépenses d’assurance maladie de prescriptions hospitalières exécutées en ville, en lien avec leur objectif fixé par arrêté pour deux d’entre eux, à savoir les produits de santé (hors rétrocession) et les transports. Les données proviennent du SNIIRAM. Avant 2015, elles sont traitées par la CNAM et la DSS. Depuis 2016, les données sont uniquement traitées par la CNAM. Le champ concerne les dépenses en établissements publics EX-DG, en France entière et pour tous les régimes, sauf avant 2015 pour les médicaments hors rétrocession et LPP qui sont hors Mines, SNCF, RATP, ENIM, Port Autonome de Bordeaux et données de l’APRIA-AMEXA.

Précisions méthodologiques
Les objectifs d’évolution CAQES décrits dans l’arrêté 2018 (JORF n°0296) ont été maintenus pour l’année 2022. De plus, cet arrêté demande à comparer les dépenses de l'année 2021 à celles de l'année 2019 pour le calcul du taux de croissance annuel moyen (TCAM) des dépenses CAQES 2021 pour le profil des transports et produits de santé.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

Téléchargements complémentaires