Objectif n°5 : Renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses

2.10.2. Dynamique des produits de santé à l’hôpital

Finalité

Le présent indicateur a pour objectif de suivre l’évolution des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux (DM) financés en supplément des groupes homogènes de séjour (GHS) et de mesurer l’impact des actions de maîtrise des dépenses mises en œuvre pour les réguler. Les dépenses d’assurance maladie au titre des produits de santé financés en sus des prestations d’hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) - y compris en hospitalisation à domicile (HAD) - représentent près de 6,8 milliards d’euros en 2020, qui se répartissent pour 73 % en médicaments et 27 % en DM (source : comptes des régimes).

Le dispositif de « liste en sus », créé en 2005, dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) des prestations hospitalières de MCO, est destiné à garantir le financement des traitements innovants et onéreux, et à favoriser leur accès aux patients. Sont inscrits sur la liste en sus les molécules onéreuses (essentiellement des médicaments anticancéreux) et les dispositifs médicaux implantables (DMI) innovants particulièrement coûteux (principalement de cardiologie et d’orthopédie), qui bénéficient ainsi d’un financement dérogatoire en sus des dépenses couvertes par l’assurance maladie à hauteur des forfaits prévus par les GHS. La liste en sus est commune aux établissements publics et privés.
Globalement, trois facteurs principaux déterminent l’évolution des dépenses de la liste en sus : l’évolution de la prévalence des pathologies traitées (nouveaux patients, nouveaux diagnostics) ; les nouvelles inscriptions (ou extensions d’indications) de produits sur la liste ; les radiations de produits de la liste, qui conduisent à leur réintégration au sein des tarifs des GHS.
Dans un contexte de croissance rapide des dépenses de la liste en sus, des mécanismes de régulation ont été mis en place. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 instaure le dispositif d’inscription par indication thérapeutique, et non plus par produit. Ce dispositif permet une inscription ou une radiation partielle des médicaments qui limite la prescription de médicaments en sus du GHS.
De plus, les conditions d’inscription et de radiation de médicaments sur la liste en sus ont été revues et règlementées par décret depuis mars 2016. Pour exemple depuis cette date, les médicaments, dont l’amélioration du service médical rendu est mineure (ASMR 4), ne peuvent plus être inscrits sur la liste en sus, à moins qu’il existe un comparateur cliniquement pertinent pour la même indication déjà inscrit sur la liste en sus, ou qu’ils concernent une indication pour laquelle aucune autre alternative thérapeutique n’existe (médicamenteuse ou chirurgicale) et qu’ils présentent un intérêt de santé publique.
La croissance exponentielle des achats de médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) par les établissements de santé en 2015 et 2016 (plus de 200 % chaque année avec notamment l’arrivée sur le marché de nouveaux traitements anticancéreux) s’est traduite par un sous-dimensionnement croissant des crédits d’assurance maladie identifiés au sein des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) et destinés à couvrir ces coûts. C’est pourquoi, la LFSS pour 2017 a prévu que les médicaments sous ATU dispensés au cours d’un séjour en établissement de santé soient remboursés selon les mêmes modalités que ceux de la liste en sus depuis le 1er janvier 2017.

Résultats

Tableau 1 ● Evolution des dépenses des médicaments et des produits et prestations financés en sus des groupes homogènes de séjours (GHS)

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Sources : DSS, données issues du PMSI et traitées par l’ATIH jusqu’en 2017, comptes des régimes à partir de 2018.
Champ : tous régimes, France entière, pour les médicaments en sus : délivrés en MCO, y compris en hospitalisation à domicile (HAD).
Depuis 2017, les médicaments de la liste en sus intègrent des médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
* Un objectif global d’évolution des dépenses de la liste en sus a été fixé par l’Etat depuis 2009, puis scindé en deux en 2012, afin de suivre de façon séparée les médicaments et les DMI, à nouveau global à partir de 2019.
Note : les évolutions 2019-2020 sont présentées pour information (cf. précisions méthodologiques)

L’évolution de la dépense de la liste en sus peut être découpée en cinq phases : - une hausse marquée jusqu’en 2008, liée à la montée en charge du dispositif et à l’élargissement des indications thérapeutiques à des populations plus larges ;

- un ralentissement de la croissance en 2009 et 2010, lié à un plan d’actions visant à réguler la dépense (actions sur le périmètre, sur les tarifs de responsabilité et mise à disposition des agences régionales de santé (ARS) de leviers pour réguler la dépense) ;

- une légère décroissance en 2011, suivie d’un faible rebond en 2012, liée à trois facteurs : l’absence de nouveaux produits coûteux, l’impact de la régulation du périmètre suite à la recommandation méthodologique du conseil de l’hospitalisation et enfin au maintien d’un rythme de baisse des tarifs de responsabilité ;

- une dynamique marquée en 2013, mais qui tend à s’essouffler sur les trois années suivantes en conséquence d’une gestion plus stricte des inscriptions/radiations, de baisses tarifaires et de la mise en œuvre du dispositif d’inscription par indication des médicaments ;

- depuis 2017, les médicaments sous ATU dispensés au cours d’un séjour en établissement de santé sont remboursés selon les mêmes modalités que ceux de la liste en sus. C’est pourquoi, la progression des dépenses de médicaments était de 18,5 % en 2017 . Sur ce nouveau champ, les dépenses ont augmenté de 12,8 % en 2019 et 14,3% en 2020. La hausse s’explique principalement par le dynamisme des anticancéreux Opdivo® et Keytruda®.

Cette évolution globale est à mettre en regard avec le poids de la dépense de chaque type de produits selon le secteur. Dans le secteur public, ce poids est constant sur la période 2008-2018, soit 75 % de dépense liée aux médicaments versus 25 % liée aux DMI et a commencé à se déformer en 2019 pour atteindre 80 %/20 % en 2020. Cette part élevée de médicaments s’explique par une prise en charge plus importante des cas de cancer dans le secteur public que dans le privé. Depuis 2008 le secteur privé affichait une répartition autour de 40 % pour les médicaments versus 60 % pour les DMI. La forte dépense en DMI dans le secteur privé s’explique par la spécialisation en chirurgie de ce secteur, notamment les chirurgies de hanche et cardiaque. On observe en 2020 un rééquilibrage de la répartition des dépenses entre médicaments et DMI dans le secteur privé (49 %/51 %) qui résulte à la fois d’une baisse des dépenses de DMI et d’une forte croissance de celle de médicaments (+18,9 %). La forte baisse des dépenses de DMI s’explique par les déprogrammations mise en œuvre pour faire face à la crise sanitaire.
Dans le secteur public, l'évolution de la dépense de médicaments est toujours positive sur la période 2008-2020, même si elle est marquée par un ralentissement progressif de 2009 à 2012, qui résulte principalement de radiations de certaines molécules anticancéreuses de la liste en sus dès 2010. En 2020, l’évolution est de 13,5 %, au même niveau que 2019 (+13,3 %). Les Anti PD1 Opdivo® et Keytruda® ont connu une croissance très rapide (+62,8 %) et expliquent à eux seuls 70 % de la croissance des médicaments du secteur ex-DG. Du côté de la dépense de DMI, l'évolution affiche une forte hausse en 2009 (+12,3 %) et se stabilise autour de 6 % à partir de 2014. Les déprogrammations ont fait chuter la dépense de DMI (-7,9 %) en 2020.
Dans le secteur privé, du côté de la dépense de médicaments, à l'exception de l'année 2008, les évolutions sont faibles ou négatives. Depuis 2017, la croissance des dépenses de médicaments dans le secteur privé est comparable à celle du secteur public et elle est même supérieure en 2020 (18,9 % contre 13,5 %). Quant à la dépense de DMI, la période 2009-2019 affiche de faibles variations (2,6 % de croissance en moyenne). Comme dans le secteur public, l’année 2020 est marquée par une très forte baisse des dépenses de DMI (-9,7 %).
Afin de limiter l’impact de la crise sur les indicateurs CAQES, les indicateurs 2020 ont été rendus facultatifs. En 2021, l’arrêté 2018 a été reconduit, avec les mêmes cibles pour les CAQES 2021 mais qui seront évalués en 2022 en prenant en compte le taux d’évolution de 2021 par rapport à 2019. Ainsi les taux d’évolution 2019-2020 sont présentés pour information.

Construction de l’indicateur

L’indicateur retrace l’évolution constatée des dépenses d’assurance maladie des médicaments et des produits et prestations financés en sus des GHS, ainsi que depuis le PLFSS 2018, les médicaments sous ATU financés de la même façon que la liste en sus. Les données sont issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et traitées par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) de 2008 à 2017, à partir de 2018, les données sont issues des comptes des régimes. Il convient de souligner que lors des différentes campagnes tarifaires, les dépenses de certaines molécules onéreuses ou dispositifs médicaux sont réintégrées dans les tarifs des GHS et entraînent des changements de périmètre, qui rendent difficile l’appréciation de l’évolution des dépenses d’assurance maladie d’une année sur l’autre.

Précisions méthodologiques

Afin de limiter l’impact de la crise sur les indicateurs CAQES, les indicateurs 2020 ont été rendus facultatifs. En 2021, l’arrêté 2018 a été reconduit, avec les mêmes cibles pour les CAQES 2021 mais qui seront évalués en 2022 en prenant en compte le taux d’évolution de 2021 par rapport à 2019. Ainsi les taux d’évolution 2019-2020 sont présentés pour information.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

Téléchargements complémentaires