Objectif n°5 : Renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses

2.10.2. Dynamique des produits de santé à l’hôpital

Finalité

Le présent indicateur a pour objectif de suivre l’évolution des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables (DMI) financés en supplément des groupes homogènes de séjour (GHS) et de mesurer l’impact des actions de maîtrise des dépenses mises en œuvre pour les réguler.

Le dispositif de « liste en sus », créé en 2005, dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) des prestations hospitalières de MCO, est destiné à garantir le financement des traitements innovants et onéreux, et à favoriser leur accès aux patients. Sont inscrits sur la liste en sus les molécules onéreuses (essentiellement des médicaments anticancéreux) et les dispositifs médicaux implantables (DMI) innovants particulièrement coûteux (principalement de cardiologie et d’orthopédie), qui bénéficient ainsi d’un financement dérogatoire en sus des dépenses couvertes par l’assurance maladie à hauteur des forfaits prévus par les GHS. La liste en sus est commune aux établissements publics et privés.
Globalement, trois facteurs principaux déterminent l’évolution des dépenses de la liste en sus : l’évolution de la prévalence des pathologies traitées (nouveaux patients, nouveaux diagnostics) ; les nouvelles inscriptions (ou extensions d’indications) de produits sur la liste; les radiations de produits de la liste, qui conduisent à leur réintégration au sein des tarifs des GHS.
De plus, les conditions d’inscription et de radiation de médicaments sur la liste en sus ont été revues et règlementées par décret1 depuis mars 2016. Pour exemple depuis cette date, les médicaments, dont l’amélioration du service médical rendu est mineure (ASMR 4), ne peuvent plus être inscrits sur la liste en sus, à moins qu’il existe un comparateur cliniquement pertinent pour la même indication déjà inscrit sur la liste en sus, ou qu’ils concernent une indication pour laquelle aucune autre alternative thérapeutique n’existe (médicamenteuse ou chirurgicale) et qu’ils présentent un intérêt de santé publique. La croissance exponentielle des achats de médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) par les établissements de santé en 2015 et 2016 (plus de 200 % chaque année avec notamment l’arrivée sur le marché de nouveaux traitements anticancéreux) s’est traduite par un sous-dimensionnement croissant des crédits d’assurance maladie identifiés au sein des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) et destinés à couvrir ces coûts. C’est pourquoi, la LFSS pour 2017 a prévu que les médicaments sous ATU dispensés au cours d’un séjour en établissement de santé soient remboursés selon les mêmes modalités que ceux de la liste en sus depuis le 1er janvier 20172.

 

1 Décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 relatif à la procédure et aux conditions d'inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.
2 Art. 95 de la LFSS pour 2017.

 

Résultats

Les dépenses d’assurance maladie au titre des produits de santé financés en sus des prestations d’hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) - y compris en hospitalisation à domicile (HAD) - représentent près de 8,0 Md€ en 20213, qui se répartissent pour 74 % en médicaments et 26 % en DMI (source : comptes des régimes). Elles ont fortement progressé en 2021 : +19,2 % pour les médicaments et +14 % pour les dispositifs médicaux implantables, dépassant l’objectif de +3 % par an.

 

3 Montants bruts, avant application des remises pharmaceutiques.

 

Graphique 1 ● Dépenses des médicaments et des produits et prestations financés en sus des groupes homogènes de séjours (GHS)

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Sources : DSS, données issues du PMSI et traitées par l’ATIH jusqu’en 2017, comptes des régimes à partir de 2018.
Champ : tous régimes, France entière, pour les médicaments en sus : délivrés en MCO, y compris en hospitalisation à domicile (HAD). Depuis 2017, les médicaments de la liste en sus intègrent des médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
* Un objectif global d’évolution des dépenses de la liste en sus a été fixé par l’Etat depuis 2009, puis scindé en deux en 2012, afin de suivre de façon séparée les médicaments et les DMI, à nouveau global à partir de 2019.
 (1) Le taux de croissance annuel moyen (TCAM) pour la période de 2019-2021 est présenté pour information

Tableau 1 ● Dépenses des médicaments et des produits et prestations financés en sus des groupes homogènes de séjours (GHS)

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Sources : DSS, données issues du PMSI et traitées par l’ATIH jusqu’en 2017, comptes des régimes à partir de 2018.
Champ : tous régimes, France entière, pour les médicaments en sus : délivrés en MCO, y compris en hospitalisation à domicile (HAD). Depuis 2017, les médicaments de la liste en sus intègrent des médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
* Un objectif global d’évolution des dépenses de la liste en sus a été fixé par l’Etat depuis 2009, puis scindé en deux en 2012, afin de suivre de façon séparée les médicaments et les DMI, à nouveau global à partir de 2019.
 (1) Le taux de croissance annuel moyen (TCAM) pour la période de 2019-2021 est présenté pour information

L’évolution de la dépense de la liste en sus peut être découpée en quatre phases :

  • une période relativement stable jusqu’à 2016, avec une croissance annuelle moyenne autour de 4% (TCAM 2011-2016) en conséquence d’une gestion plus stricte des inscriptions/radiations, de baisses tarifaires et de la mise en œuvre du dispositif d’inscription par indication des médicaments ;
  • une montée en charge de la dépense de médicaments en 2017, due à l’inclusion des dépenses des médicaments sous ATU dispensés au cours d’un séjour en établissement de santé qui sont désormais remboursées selon les mêmes modalités que celles de la liste en sus. C’est pourquoi, la progression des dépenses de médicaments était de 18,5 % en 2017.
  • une nette accélération de la croissance de la dépense de médicaments hors ATU à partir de 2018, autour de 16 % en moyenne annuelle entre 2018 et 2021, associée principalement à l’arrivée des nouvelles molécules coûteuses. 
  • Et finalement, une baisse importante des dépenses de DMI en 2020 provoquée par les déprogrammations d’interventions chirurgicales en raison de la crise Covid. 

En 2021, la dépense de médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus a augmenté de 17,8 % par rapport à 2020, et maintient un rythme de croissance élevé depuis 2017 (supérieur à 11,8 % par an en moyenne), et ce malgré l’impact de la crise sanitaire sur les dépenses d’hospitalisation en 2020 et, dans une moindre mesure, en 2021. Cette évolution globale est à mettre en regard avec le poids de la dépense de chaque type de produit selon le secteur. 
Dans le secteur public, la répartition de la dépense entre médicaments et DMI est constante sur la période 2008-2018, soit 75 % de dépense liée aux médicaments versus 25 % liée aux DMI et a commencé à se déformer en 2019 pour atteindre 80 %/20 % en 2020, ratio autour duquel elle se maintient en 2021 (81 %/19 %). Cette part élevée de médicaments s’explique par une prise en charge plus importante des cas de cancer dans le secteur public que dans le secteur privé. 
Concernant le secteur privé, depuis 2008 il affichait une répartition autour de 40 % de la dépense pour les médicaments contre 60% pour les DMI. La forte dépense en DMI dans le secteur privé s’explique par sa spécialisation en chirurgie, notamment les chirurgies cardiaques et de hanche. En 2020, on observe un rééquilibrage de la répartition des dépenses entre médicaments et DMI, même si la part de DMI (49%/51%) reste légèrement majoritaire. Néanmoins, en 2021 cette logique s’inverse et les dépenses de médicaments deviennent légèrement majoritaires dans les dépenses de liste en sus du secteur privé (51 %/49 %). Pendant la période de la crise sanitaire, ce secteur a été le plus touché par la déprogrammation des opérations non-essentielles, ce qui peut, en partie, expliquer la faible dynamique des dépenses remboursées de DMI (+0,4 % en TCAM entre 2019 et 2021). 

Les dispositifs médicaux implantables 
L’année 2021 est marquée par une lente reprise post-crise pour les dépenses de DMI. Dans l'ensemble, ce poste a connu une augmentation de 14 % par rapport à 2020. Cependant, la croissance moyenne depuis 2019 (+2,0 %) est inférieure à celle constatée entre 2015-2019 (3,8 %) et vient confirmer la difficulté du secteur à retrouver la même dynamique de croissance que lors de la période pré-crise sanitaire. La récupération est encore plus lente dans le secteur privé, où les dépenses ont augmenté de 11,6 % par rapport à 2020, mais de seulement 0,4 %, en moyenne, entre 2019 et 2021. Du côté de la dépense de DMI dans le secteur public, en revanche, la reprise est plus dynamique. L'évolution affiche une hausse plus conséquente avec un taux moyen de croissance de 3,3 % entre 2019 et 2021. Cette différence dans l’ampleur de l’évolution entre les deux secteurs est associée à la structure des dépenses qui diffère selon le secteur, comme expliqué précédemment. Ainsi, le secteur public est plus sensible aux facteurs qui peuvent affecter la demande de médicaments, tandis que le secteur privé est plus affecté par les variations de la demande de DMI, même si la part de médicaments est en augmentation depuis 2017. Dans ce sens, les implants orthopédiques, qui sont à l'origine de 64% de la croissance de la dépense de DMI dans le secteur privé, concentrent à eux seul 52 % de ces dépenses. Ce poste a été fortement réduit pendant la crise sanitaire de 2020 (-14 % par rapport à 2019) et sa croissance moyenne négative (-1,0 %) entre 2019 et 2021 souligne la difficulté qu’a le secteur privé de retrouver le même niveau de croissance que lors de la période de l'avant crise sanitaire malgré la reprise de l’activité en 2021. 

Les médicaments
Les dépenses de médicaments ont progressé de 19,2 % en 2021. La progression annuelle moyenne entre 2019 et 2021 s’élève pour sa part à +16,1%. Cette forte dynamique s’explique principalement par l’inscription d’une nouvelle version de l’anticancéreux Darzalex®, sous forme de solution injectable (1800 mg), ainsi que par la croissance toujours soutenue de l’anticancéreux Keytruda® (+50% par rapport à 2020 dans l’ensemble des secteurs). 
Dans le secteur public, l'évolution de la dépense de médicaments est toujours positive sur la période 2008-2021, même si elle a été marquée par un ralentissement progressif de 2009 à 2012, résultant principalement de radiations de certaines molécules anticancéreuses de la liste en sus dès 2010. En 2021, l’évolution est de 19,2 %, 7,2 points de pourcentage supérieur à celle de l’année précédente. Cette forte progression est confirmée par un TCAM pour la période de 2019 à 2021 (+15,5 %) bien plus élevé que le 9,9 % de la période d’avant la pandémie (2015-2019). Ainsi, le secteur a non seulement récupéré la moindre dynamique observée en 2020, mais il croît également à un rythme beaucoup plus rapide qu'avant la crise sanitaire. l’Anti PD1 Keytruda® explique à lui seul 37 % de la croissance des médicaments du secteur ex-DG. Cette molécule a connu une croissance très rapide (+48 % comparé à l’année précédente) et soutenue au cours de ces dernières années avec une moyenne annuelle de 76 % entre 2018 et 2021.  
Dans le secteur privé, du côté de la dépense de médicaments, à l'exception de l'année 2008, les évolutions étaient faibles ou négatives jusqu’à l’année 2016. Néanmoins, depuis 2017, la croissance des dépenses de médicaments dans le secteur privé est comparable à celle du secteur public et ces dépenses progressent de manière très dynamique (+19,2 % en TCAM entre 2019 et 2021). 
 

L’indicateur retrace l’évolution constatée des dépenses d’assurance maladie des médicaments et des produits et prestations financés en sus des GHS, ainsi que depuis le PLFSS 2018, les médicaments sous ATU financés de la même façon que la liste en sus. Les données sont issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et traitées par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) de 2008 à 2017, et à partir de 2018, les données sont issues des comptes des régimes. Il convient de souligner que lors des différentes campagnes tarifaires, les dépenses de certaines molécules onéreuses ou dispositifs médicaux sont réintégrées dans les tarifs des GHS et entraînent des changements de périmètre, qui rendent difficile l’appréciation de l’évolution des dépenses d’assurance maladie d’une année sur l’autre.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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