2.9.1. Régulation médicale de l’accès à la permanence des soins ambulatoires (PDSA)

La PDSA est un dispositif qui doit permettre la prise en charge des demandes de soins non programmés par les médecins de garde en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, soit :

• de 20h à 8h les jours ouvrés,

• les dimanches et les jours fériés,

• en fonction des besoins de la population, le samedi à partir de midi et les veilles ou lendemains de jours fériés lorsqu’ils précèdent ou suivent un week-end.

L’enjeu du dispositif est d’apporter une réponse aux demandes de soins non programmés sur ces horaires particuliers, de façon adaptée aux besoins sur tout le territoire, sans diminution de la qualité des soins, tout en évitant d’accroître le recours aux structures de médecine d’urgence des hôpitaux pour des soins relevant d’une prise en charge ambulatoire. Dans chaque région, l’organisation de la permanence des soins est arrêtée par le directeur général de l’agence régionale de santé au sein d’un cahier des charges. Chaque département est divisé en territoires de permanence sur lesquels sont organisées les gardes des médecins. Le nombre et les limites de ces territoires sont fixés en concertation avec l’ensemble des acteurs, en fonction de données géographiques, démographiques, de l’offre de soins existante et des modalités de gardes retenues.

Le dispositif de PDSA repose sur une régulation médicale téléphonique préalable à l’accès au médecin de permanence. En pratique, cette régulation est assurée, soit par les centres de réception et de régulation des SAMU-Centre 15, au sein desquels la participation des médecins libéraux peut être organisée, soit par des centres de régulation libérale extérieurs au SAMU et interconnectés avec celui-ci, s’ils ont signé une convention avec l’établissement de santé gestionnaire du SAMU, approuvée par le directeur général de l’ARS. Afin d’harmoniser les pratiques de régulation médicale des professionnels sur l’ensemble du territoire, la Haute Autorité de Santé (HAS) a produit en 2011 des recommandations de bonnes pratiques professionnelles destinées à constituer une référence en matière d’organisation et de fonctionnement des structures en charge de cette activité.

Construction de l’indicateur

L’indicateur est calculé comme le rapport du nombre d’actes régulés par la régulation médicale de PDSA, au nombre total d’actes de médecine de ville effectués sur la période de PDSA. 
Les actes régulés sont recensés à partir des facturations des actes par les médecins : chaque acte de PDSA préalablement régulé donne lieu à une majoration spécifique de l’honoraire du médecin de permanence, prévue par la convention médicale et identifiée pour l’assurance maladie par une cotation particulière de la nomenclature générale des actes professionnels. 
Les consultations et visites réalisées aux horaires de PDSA mais non déclenchées par la régulation médicale de PDSA font quant à elles l’objet d’une cotation distincte, donnant lieu aux majorations habituelles des déplacements et consultations de week-ends et de nuits, sous réserve que les actes correspondent à des situations urgentes. La convention médicale signée le 4 juin 2024, et qui s’applique à partir du 23 décembre 2024, a recentré les prises en charge non régulées aux horaires de PDSA, sur les réelles situations d’urgence en clarifiant les règles de facturations. 

Précisions méthodologiques

Les données nécessaires pour le calcul de l’indicateur sont extraites du SNDS par la CNAM. 
Dans la mesure où les cotations d’actes ne font pas l’objet de contrôles par croisement avec les données de la régulation, la fiabilité des données de cet indicateur dépend de la qualité et de la précision du codage des actes par le médecin. Un biais méthodologique pourrait donc résider dans d’éventuelles cotations d’actes non régulés indûment facturés comme des actes régulés, ou inversement.