2.12.3. Responsabiliser les assurés à travers les participations forfaitaires et les franchises

Finalité

Introduites respectivement en 2004 et en 2008, les participations forfaitaires et les franchises médicales ont pour objectif de responsabiliser les assurés sociaux, en les faisant contribuer via un montant forfaitaire et fixe aux dépenses de santé. Cette fiche répond, s’agissant des franchises, à l’obligation établie par l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale de présenter au parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise ont été utilisés.

La participation forfaitaire, créée en 2004 et d’un montant de 1€, s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d’examens de radiologie ou lors d’examens de biologie médicale. Cette participation forfaitaire s’applique que le parcours de soins soit respecté ou non, que la consultation ait lieu en cabinet, à domicile, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital. Le montant de la participation forfaitaire est plafonné à 4€ par jour par patient et par professionnel de santé exécutant. Le montant est plafonné à 50€ par année civile et par patient. La participation forfaitaire s’applique pour toutes les personnes âgées de 18 ans et plus, à l’exception : 

• Des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’Etat ;
• Des femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour qui suit la date de l’accouchement ;
• Des invalides de guerre.

Cela signifie que les personnes en situation d’ALD ne sont pas exonérées de ces participations même pour les soins en lien avec leur affection, à la différence du ticket modérateur. 
La franchise médicale, créée en 2008 s’applique sur les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.  Le montant de la franchise est de : 

• 0,5€ par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement). Cependant, le montant de la franchise ne peut pas être supérieur aux remboursements de l’assurance maladie.
• 0,5€ par acte paramédical 
• 2€ par transport sanitaire. 

Cette franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ou aux actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation ainsi qu’au transport d’urgence. Les montants de ces franchises sont plafonnés, et on ne peut déduire plus de 2€ par jour pour les actes paramédicaux et plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires. Par ailleurs, comme pour la participation forfaitaire, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50€ par an et par patient pour l’ensemble des actes et prestations concernés. Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus sont concernées par ces franchises, à l’exception : 

• Des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’Etat ;
• Des femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour qui suit la date de l’accouchement ; 
• Des mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ;
• Des victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet évènement ;
• Des invalides de guerre.

De même que pour les participations forfaitaires, les personnes en situation d’ALD ne sont pas exonérées des franchises médicales, même pour les soins en lien avec leur affection.
 

Résultats

Rendements des franchises et des participations forfaitaires : les données présentées par la suite montrent le rendement théorique des participations forfaitaires et franchises pour le régime général, c’est-à-dire le montant dû avant non recouvrement. Concernant la répartition de ces montants par poste de dépense, il est possible d’observer que les médicaments représentent en 2022 les trois quarts des montants dus au titre des franchises médicales. Concernant les participations forfaitaires, plus de la moitié des montants dus le sont au titre des analyses de biologie médicale, et le reste se partage de manière presque égale entre montant dû au titre des dépenses de médecine générale et dépenses de médecine spécialisée. 
En termes de rendement, il est possible de constater que le rendement total est resté stable entre 2009 et 2020, aux alentours de 1,3 Md€ par an pour le régime général. Les franchises représentent en moyenne 60% de ce rendement sur la période. En 2021 et en 2022, il est possible d’observer une hausse marquée du rendement global, qui passe à plus de 1,4 Md€ par an pour le régime général. Ce phénomène s’explique en grande partie par l’impact des campagnes de dépistage. Si les tests étaient remboursés à 100% par l’assurance maladie sur la période, il n’y avait pas d’exonération sur les PF et franchises. Et les tests étant réalisés en laboratoire, ainsi que via des prélèvements nasopharyngés réalisés notamment par des médecins et des infirmiers, cela a conduit à tirer à la hausse le rendement des participations forfaitaires et franchises sur les années 2021 et 2022. La relative stabilité des montants dus au titre des PF et des franchises, combinée à une croissance de l’ONDAM a conduit à diminuer la part que représentent les participations forfaitaires et franchises dans l’ONDAM (ce ratio mesure l’économie permise sur les dépenses sous Ondam par rapport à une situation contrefactuelle où ces dispositifs n’existeraient pas). Ainsi, en 2009, ces dispositifs représentaient 0,9% de l’ONDAM contre 0,7% en 2019, avant la crise, et 0,6% en 2022. La forte baisse de la part des participations forfaitaires et franchises dans l’ONDAM à partir de 2020 s’explique par la hausse importante des dépenses au sein de l’ONDAM, du fait des mesures du Ségur de la Santé et des mesures de lutte contre la crise sanitaire notamment. 
 

Graphique 1 ● Répartition des montants dû au titre des franchises et des participations forfaitaires en 2022 en millions d’euros

a. Franchises

b. Participations forfaitaires

Source: CNAM, calculs DSS. 
Champ : régime général, France métropolitaine.

Graphique 2 ● Evolution des montants dû au titre des participations forfaitaires et franchises en millions d’euros et de leur poids rapporté à l’ONDAM 

Source: CNAM, calculs DSS. 
Champ : régime général, France métropolitaine pour les montants. Extrapolation tous régimes, France entière pour le poids rapporté à l’ONDAM

Recouvrement des participations forfaitaires et franchises médicales : les participations forfaitaires et franchises sont déduites automatiquement des remboursements effectués pour les patients ne bénéficiant pas du tiers-payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie (remboursement de soins ou prestations en espèces telles que les indemnités journalières, les pensions d’incapacité, etc.). Si tous les frais de santé du patient sont pris en charge en tiers payant et qu’il ne perçoit pas de remboursement, il doit s’acquitter des montants dus directement à l’assurance maladie. Dans le cadre des contrats responsables, les organismes complémentaires ont interdiction de prendre en charge ces participations forfaitaires et franchises. 
Le tableau n°1 présente pour le régime général les taux de recouvrement des participations forfaitaires et franchises pour la période 2010 à 2022. Il est important de noter que le recouvrement pouvant avoir lieu jusqu’à 5 ans après le fait générateur de la participation forfaitaire ou de la franchise, les données pour les années de 2019 à 2022 restent incomplètes. En effet, pour les PF et franchises dues au titre de 2019, le recouvrement est possible jusqu’en 2024, et pour les PF et franchises dues au titre de 2022, le recouvrement est possible jusqu’en 2027. 
Le taux de recouvrement des PF et franchises diminue de plus de 5 points sur la période 2010-2018, passant de 95,4 % à 90,0 %, dans un contexte de hausse du nombre d’assurés bénéficiant du tiers payant.

Tableau 1 ● Taux de recouvrement des participations forfaitaires et franchises 

Source: CNAM, calculs DSS. 
Champ : régime général.
*Les créances des PF et franchises se prescrivent au bout de 5 ans. Les taux de recouvrement ci-dessous sont donc provisoires et arrêtés au 31/12/2023.

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DSS

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