1.9. Contribution de l’assurance maladie à la redistribution des revenus

Par le jeu des différents financements qu’elles appellent auprès des assurés, et des prestations qu’elles leur versent en cas de maladie, qui peuvent être pensés en termes de transferts monétaires, les assurances maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC), ont un effet sur la distribution des revenus des ménages. Il est ainsi intéressant de mesurer l’ampleur de cette redistribution à l’œuvre au sein des opérations d’assurance maladie. 
L’assurance maladie de base constitue un dispositif obligatoire de prélèvements et de prestations qui affecte les revenus des ménages, et dont en conséquence il est pertinent d’étudier les propriétés redistributives. La question du traitement des cotisations et des prestations d’assurance maladie complémentaire est moins évidente, dans la mesure où l’adhésion à ces dispositifs résulte en partie des décisions volontaires des individus (à l’exception des contrats collectifs à adhésion obligatoire), et que l’AMC peut être considérée comme offrant des prestations contributives (i.e. le niveau des prestations dépend du niveau des contributions). Elle n’a donc en principe pas à être analysée en termes d’impact sur la distribution des revenus. Cependant, eu égard dans un premier temps à la forte diffusion de la couverture complémentaire maladie en France (plus de neuf Français sur dix disposent d’une telle couverture) ; dans un second temps à l’existence de dispositifs favorisant l’accès à une complémentaire santé (CMU-C et ACS, remplacées depuis 2019 par la complémentaire santé solidaire (CSS)) ; dans un troisième temps à l’importance de la part des contrats qui n’opèrent pas de différenciations tarifaires majeures entre les assurés ; on peut considérer que son intervention doit être également prise en considération dans un bilan redistributif de l’assurance maladie prise globalement.

Les ménages à revenus modestes ont des dépenses de santé plus importantes que les ménages plus aisés

Lorsque l’on analyse, à l’aide du modèle de microsimulation INES-OMAR développé par la Drees (cf. précisions méthodologiques), la distribution des dépenses prises en charge en ambulatoire et pour les séjours hospitaliers par les régimes obligatoires d’assurance maladie, on observe que celles-ci sont plus élevées au bas de la distribution des revenus que dans la partie supérieure de cette distribution (cf. graphique 1, partie droite). En 2017, les six premiers déciles de revenus étaient confrontés en moyenne à une dépense de santé de 6 530 euros par an par ménage, donnant droit à une prise en charge des régimes obligatoires d’assurance maladie de 5 440 euros. Ces montants s’élèvent, respectivement, à 5 950 et 4 600 euros pour les personnes appartenant aux quatre déciles supérieurs. Ces disparités tiennent à l’état de santé moins bon des personnes à revenus modestes, et à des dépenses de santé des plus modestes davantage orientées sur des postes de soins mieux pris en charge, notamment les soins hospitaliers. En revanche, les prestations versées par les assurances maladie complémentaires (complémentaires publiques comprises) sont croissantes en fonction du revenu des assurés, en raison notamment de la qualité croissante de la couverture procurée par les types de contrats dont ils disposent.

Des contributions aux régimes d’assurance maladie obligatoire progressives avec le revenu

Les prélèvements acquittés par les assurés au titre de leurs couvertures de base et complémentaire maladie contribuent aussi à la redistribution des revenus. Les contributions aux régimes d’assurance maladie obligatoires incluent la part des cotisations sociales à la charge des employeurs et des non-salariés (hors la part correspondant au financement des indemnités journalières), et la part de contribution sociale généralisée (CSG), ainsi que celle des taxes indirectes (TVA, accises sur le tabac et l’alcool) affectées au risque maladie. En y ajoutant d’autres sources de financement telles que la taxe sur les salaires ou la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), le champ des contributions individualisables couvre environ 96 % des recettes de la branche maladie. Ces contributions des assurés sont dans l’ensemble progressives avec le revenu, en raison des règles d’exonération, de la modulation des taux de CSG pour les revenus de remplacement et les revenus du patrimoine, et des allègements de cotisations sociales patronales pour les bas salaires. Néanmoins les taxes indirectes s’avèrent à l’inverse être régressives.
Les versements aux dispositifs de couverture complémentaire maladie, de montants beaucoup plus faibles, augmentent - mais nettement plus faiblement - avec le niveau de vie (cf. graphique 1, partie gauche). Ils sont notamment plus faibles dans le premier décile qui compte une proportion plus importante de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire gratuite (ex CMU-C), laquelle assure une prise en charge presque complète des soins, mais également de personnes non couvertes par une complémentaire santé.

La contribution de l’assurance maladie à la redistribution des revenus ne se restreint toutefois pas à son effet sur la distribution des revenus disponibles. On peut en effet estimer qu’un système de santé accessible et de qualité permet à des personnes en mauvais état de santé de se soigner et par suite d’améliorer leur productivité et leurs opportunités de participation à l’activité économique. De la sorte, l’assurance maladie réduit aussi les écarts de revenus au stade de leur distribution primaire. Il demeure cependant sur ce point des marges de progression dans l’égalité d’accès aux soins, notamment préventifs.

Graphique 1 ● Contributions et prestations d’AMO et d’AMC en moyenne par ménage par décile de niveau de vie en 2017

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Source : INES-OMAR 2017.
Champ : Ménages ordinaires de métropole ; toutes dépenses individualisables et remboursables présentées au remboursement, hors médico-social. Note de lecture : en 2017, les 10 % des ménages les plus modestes dépensent en moyenne annuelle 524 euros pour leur couverture maladie complémentaire et participent au financement de l’AMO à hauteur de 889 euros en moyenne. Leurs dépenses de santé s’élèvent en moyenne à 5 517 euros dont 411 euros leur sont remboursés par leur assurance maladie complémentaire et 4 857 euros par la sécurité sociale.

Sources des données : 
Ces indicateurs sont construits par la Drees grâce au rapprochement de deux outils de microsimulation :
- le modèle Omar (Outil de microsimulation pour l’analyse des restes à charges), développé par la Drees, qui permet de simuler à un niveau individuel les prestations en nature d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, et donc les restes à charge, et à un niveau ménage les cotisations d’assurance complémentaire. Omar est lui-même le regroupement de plusieurs sources de données : la Statistique sur les ressources et conditions de vie (SRCV) produite par l’Insee, l’Enquête santé et protection sociale (EHIS-ESPS) réalisée par l’Irdes et la Drees, l’appariement de l’ESPS avec les données du Système national de données de santé (SNDS), et les informations récoltées dans l’Enquête auprès des organismes complémentaires sur leurs contrats les plus souscrits (enquête OC) menée par la Drees.
- le modèle Inès, développé par la Drees, l’Insee et la Cnaf, qui permet de simuler, pour chaque ménage, les cotisations d’assurance maladie obligatoire, y compris celles payées par les employeurs. Le principe du modèle de microsimulation Ines consiste à appliquer la législation socio-fiscale à un échantillon représentatif de la population. Le modèle est adossé à l’enquête Revenus fiscaux et sociaux (ERFS) qui réunit les informations sociodémographiques de l’enquête Emploi, les informations administratives de la Caisse nationale d’allocations familiales et le détail des revenus déclarés à l’administration fiscale pour le calcul de l’impôt sur le revenu. L’échantillon est représentatif de la population vivant en France métropolitaine dans un logement ordinaire (logement non collectif).

Indications complémentaires :
Il convient de préciser que cet outil est pertinent pour l’étude des montants et de la structure des dépenses de santé et de leur financement une année donnée mais ne convient pas pour une analyse précise des évolutions de celles-ci. En effet, l’outil de microsimulation Ines-Omar sur lequel s’appuie l’indicateur a fortement évolué lors du passage de l’édition 2012 à l’édition 2017. Le champ des dépenses de santé considérées est substantiellement modifié puisqu’il a été étendu à l’ensemble des séjours hospitaliers publics et privés en soins de suite et de réadaptation (SSR), en psychiatrie et en hospitalisation à domicile (HAD). Par ailleurs les montants de dépenses de santé et de remboursements ont été calés au niveau macroéconomique sur les comptes de la santé sur le champ des dépenses remboursables et individualisables. De même le champ des contributions au financement de l’assurance maladie obligatoire a été étendu aux taxes indirectes, aux taxes sur les salaires et sur les médicaments, à la CRDS, et aux transferts entre la branche maladie, la branche accidents du travail – maladies professionnelles et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Enfin les informations du module complémentaire de SRCV permettent une meilleure connaissance des liens entre qualité des contrats de complémentaire santé et niveau de vie. 
 

Organismes responsables de la production de l’indicateur : DREES

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