1.7. Personnes en affections de longue durée

1.7.2. Dépenses d’assurance maladie des assurés en affections de longue durée

Les pathologies chroniques les plus sévères expliquent la plus grande partie de la croissance des dépenses d’assurance maladie. C’est parmi ces pathologies, dont le traitement est le plus coûteux, que l’on constate les progressions d’effectifs les plus rapides. Entre 2015 et 2020, les effectifs de personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) se sont accrus de 2,6% par an en moyenne, alors que l’effectif des assurés sans prise en charge en ALD est resté stable sur la même période.
En raison de cette évolution, les dépenses consacrées au dispositif ALD croissent à un rythme beaucoup plus élevé que l’ensemble des dépenses de santé et leur part dans l’ensemble des dépenses de santé s’accroît d’année en année.

La part des dépenses relatives aux assurés en ALD dans le total des remboursements de l’assurance maladie est en augmentation continue

En 2020, les dépenses remboursées par l'assurance maladie relatives aux assurés en ALD sont estimées à près de 110,1 milliards d'euros sur un total de 166,8 milliards d’euros soit 66 % des dépenses remboursées (cf. graphique 1). Entre 2019 et 2020, les dépenses remboursées à l’ensemble des assurés (« ALD » et « non ALD ») ont augmenté d’environ 1 Md€. Moindre que les années antérieures avec la crise sanitaire Covid19. L’augmentation des dépenses remboursées aux assurés en ALD explique la majorité de l'augmentation : elles ont progressé de manière moins dynamique en 2020 (+1,2 %) qu’en 2019 (+3 %) en raison. Les dépenses des assurés non ALD connaissent une baisse en 2020 (-0,4 %) par rapport à 2019 sans doute expliquée par la baisse au recours aux soins lors de la crise sanitaire. La part des dépenses des assurés en ALD dans le total des dépenses remboursées continue de progresser et atteint 66 % en 2020 contre 65,7 % en 2019 (+0,3 point).
Si la structure des remboursements de soins entre bénéficiaires d’une ALD et les non bénéficiaires était identique à celle observée en 2019, les dépenses remboursées aux personnes bénéficiaires d’une ALD auraient augmenté d’environ 0,67 Md€ entre les deux années.
 

La dépense totale de santé continuera d’augmenter du fait du vieillissement de la population

Les évolutions sociodémographiques de la population accroissent les facteurs de risque qui pèsent sur elle. Le vieillissement de la population joue de ce point de vue un rôle fondamental. En effet, d’une part les dépenses de santé augmentent avec l’âge pour une génération donnée, mais d’autre part on constate à âge donné une augmentation des dépenses au fil des générations. Le vieillissement a un effet indéniable sur l’accroissement du nombre de cas de pathologies lourdes. Les évolutions des modes de vie augmentent de leur côté les risques de survenue de certaines pathologies chroniques. L’exemple emblématique en la matière est le fort accroissement du nombre de patients atteints de diabète, pathologie qui renvoie à des causes héréditaires mais également, entre autres facteurs, à l’accroissement de la sédentarité, à l’évolution de l’alimentation et au développement de l’obésité.
La meilleure prise en charge des pathologies chroniques contribue également à l’accroissement des dépenses de santé. Les soins apportés aux patients s’améliorent considérablement au fil du temps. Ainsi, les dépistages précoces permettent de traiter les pathologies avec de meilleures chances d’endiguer leur progression et prolongent ainsi l’espérance de vie des patients atteints, avec la conséquence paradoxale d’amplifier encore la croissance des effectifs en ALD. L’innovation rapide rend par ailleurs disponibles de nouveaux traitements plus performants, qui permettent de traiter plus de patients et de prévenir de manière plus fiable les complications qui surviennent. Enfin, grâce à un meilleur suivi de leur état de santé, les patients souffrant d’une pathologie chronique lourde sont mieux couverts par le dispositif ALD.
Afin de mieux rendre compte de l’évolution de la prise en charge des maladies chroniques, la Cnam a procédé à une analyse qui repose sur une meilleure connaissance par grand type de pathologie et de besoin de soins et non plus uniquement sur la répartition des dépenses selon qu’elles sont prises en charge ou non au titre d’une ALD (voir rapport sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2022). 

Graphique 1 ● Structure des dépenses de l'assurance maladie de 2005 à 2019

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Source : Cnam.
2008* : la méthodologie d’estimation des dépenses a été modifiée. Les valeurs ne sont pas directement comparables avant et après cette date. Il en est de même à partir de 2011 puis à partir de 2015 où l'on passe des données extrapolées tous régimes à des données tous régimes. Périodes avec méthodologie distincte: 2005-2007, 2008-2010, 2011-2014 et 2015-2020.

Sources des données
Les données sont issues de la Cnam, extraites du Système National des Données de Santé (SNDS) comprenant en autres les bases du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) et également du PMSI pour la période 2011-2020.

Les méthodologies d’estimation des dépenses liées aux ALD sont différentes selon la période observée (2005-2007, 2008-2010,  2011-2014 et 2015-2020), et ne sont par conséquent pas directement comparables. 
À partir de 2008, la méthode d’estimation est modifiée car issue des bases exhaustives (et non plus basée sur un échantillon représentatif). À partir de 2011, les données sont issues des travaux de cartographie des dépenses par pathologie. Les données 2012 à 2020 prennent en compte les améliorations méthodologiques apportées à la cartographie (amélioration notamment du chaînage des assurés en cas de changement de régime, prise en compte des dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques mais aussi des évolutions dans les données relatives à l’ONDAM pour la réalisation d’extrapolations sur la période de 2011 à 2014 et la prise en compte des dépenses de l’ensemble des régimes à partir de 2015). Les années 2012 à 2020 n’intègrent plus la prestation « rémunération médecin traitant patient ALD». Cette modification fait suite à la création en 2018 du « forfait patientèle médecin traitant », prestation au caractère non individualisable, qui englobe notamment la « rémunération médecin traitant patient ALD ». Les années 2017 à 2020 comportent notamment les évolutions suivantes, relatives à certains postes de dépenses :
- En lien avec la réforme des établissements de SSR prévoyant la mise en place de la « Dotation Modulée à l’Activité (DMA) » à compter du 01/03/2017, la méthodologie relative aux dépenses de la cartographie a évolué, afin de prendre en compte la DMA dans les dépenses individuelles de séjours de SSR.
- L’intégration, à partir de 2017, dans la liste en sus des établissements publics et privés de MCO des médicaments sous ATU et post ATU délivrés au cours des séjours de MCO, se traduit par un élargissement du champ du poste de dépense liste en sus. En effet, ces médicaments étaient auparavant financés par une enveloppe MERRI (« dotation spécifique au titre des missions d’enseignement, recherche, référence et innovation ») hors champ de la cartographie.
- En 2017, la base de données remontant les factures des ACE n’est pas complète pour les ACE des établissements de l’AP-HP. Par conséquent, une baisse de l’évolution annuelle globale des dépenses du poste ACE s’observe en 2017.

Ces modifications ont eu un impact limité sur la répartition des dépenses des bénéficiaires ALD versus non ALD. Les données sont extraites pour le régime général (y compris SLM) en France entière puis extrapolées à l’ensemble des régimes jusqu’en 2014 puis à partir de 2015, les données sont extraites pour l’ensemble des régimes. 
Précisions sur le champ de la méthode pour 2011-2020 : tous postes de l'ONDAM hors rémunération du médecin traitant + IJ maternité et invalidité, hors dépenses (non individualisables) relevant des MIGAC, FMESPP, FAC, FIR et hors dépenses relevant de l’ONDAM médico-social.
Les valeurs présentées dans les graphiques ne sont pas directement comparables avant 2011, entre 2011 et 2014 et après cette date.
 

Organismes responsables de la production de l’indicateur : CNAM

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