1.7. Personnes en affections de longue durée

1.7.2. Dépenses d’assurance maladie des assurés en affections de longue durée

Les pathologies chroniques les plus sévères expliquent la plus grande partie de la croissance des dépenses d’assurance maladie. C’est parmi ces pathologies, dont le traitement est le plus coûteux, que l’on constate les progressions d’effectifs les plus rapides. Entre 2015 et 2019, les effectifs de personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) se sont accrus de 3,3 % par an en moyenne, alors que l’effectif des assurés sans prise en charge en ALD est resté stable sur la même période.
En raison de cette évolution, les dépenses consacrées au dispositif ALD croissent à un rythme beaucoup plus élevé que l’ensemble des dépenses de santé et leur part dans l’ensemble des dépenses de santé s’accroît d’année en année.

La part des dépenses relatives aux assurés en ALD dans le total des remboursements de l’assurance maladie est en augmentation continue

Le personnel médical représente une part plus importante des effectifs dans le secteur public (9,5 %) que dans le secteur privé (7,5 %). Dans ces deux secteurs, la part représentée par le personnel médical connaît une augmentation faible mais constante sur la période : en 2011, elle s’élevait à 9,0 % dans le secteur public et à 7,0 % dans le secteur privé. 
La structure des qualifications du personnel non médical est relativement stable dans le temps, pour chaque secteur. En effet, elle dépend à la fois des spécialités de soins prises en charge et de l’organisation propre à chaque secteur. 
La majorité du personnel non médical est constitué de personnels des services de soins, respectivement 63,4 % des effectifs salariés au 31 décembre 2019 dans le public et 68,8 % dans le privé. Au sein de cette catégorie, ce sont les aides-soignants et agents de service hospitaliers et les infirmiers qui sont très largement majoritaires. S’ils sont en proportion quasiment équivalente dans les établissements privés (respectivement 31,7 % et 30,1 %), la répartition n’est pas tout à fait là même dans les hôpitaux publics : les infirmiers y représentent un peu plus d’un quart seulement (26,2 %) des personnels des services de soins, contre 31,5 % pour les aides-soignants et agents de service hospitaliers. 
La catégorie de personnel la plus représentée ensuite est le personnel administratif et de direction qui représente 14,2 % du personnel non médical dans les établissements privés et 10,4 % dans les hôpitaux publics. La part des personnels techniques et ouvriers est plus faible dans les établissements privés (3,6 %) que dans le public (10,6 %). C’est également dans les établissements privés que le personnel médicotechnique est le moins nombreux : il y représente 3,8 % des effectifs non médicaux salariés, contre 4,5 % dans les hôpitaux publics. 
 

La dépense totale de santé continuera d’augmenter du fait du vieillissement de la population

Dans le secteur public, les effectifs salariés de personnel non médical des établissements de santé ont augmenté de 1,2 % entre 2011 et 2019, passant de 893 100 à 903 900 personnes physiques salariées au 31 décembre. Comme pour les personnels médicaux, cette augmentation s’est concentrée sur le début des années 2010 (+2,3 % entre 2011 et 2014), une légère baisse des effectifs s’amorçant ensuite jusqu’en 2019 (- 1,1 % entre 2014 et 2019). 

Dans le secteur privé, les effectifs de personnel non médical augmentent de 6,2 % entre 2011 et 2019, passant de 270 000 à 286 800 personnes physiques salariées au 31 décembre. La plus grosse partie de cette évolution est portée par l’augmentation des effectifs de personnel soignant. En particulier, celle des effectifs d’infirmiers, qui passent de 81 200 à 90 800 salariés au 31 décembre sur la période (+11,8 %), explique plus de la moitié de l’évolution totale. 
Cette hausse globale résulte toutefois d’une forte augmentation des effectifs entre 2011 et 2016 (+8,3 % en 5 ans), suivie d’une diminution de 1,9 % entre 2017 et 2019. 
 

Graphique 1 ● Structure des dépenses de l'assurance maladie de 2005 à 2019

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Source : Cnam. 2008* : la méthodologie d’estimation des dépenses a été modifiée. Les valeurs ne sont pas directement comparables avant et après cette date. Il en est de même à partir de 2011 puis à partir de 2015 où l'on passe des données extrapolées tous régimes à des données tous régimes. Périodes avec méthodologie distincte: 2005-2007, 2008-2010, 2011-2014 et 2015-2019.

Sources des données : 
Les données sont issues de la Cnam, extraites du Système National des Données de Santé (SNDS) comprenant en autres les bases du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) et également du PMSI pour la période 2011-2019.

Les méthodologies d’estimation des dépenses liées aux ALD sont différentes selon la période observée (2005-2007, 2008-2010,  2011-2014 et 2015-2019), et ne sont par conséquent pas directement comparables. 
À partir de 2008, la méthode d’estimation est modifiée car issue des bases exhaustives (et non plus basée sur un échantillon représentatif). À partir de 2011, les données sont issues des travaux de cartographie des dépenses par pathologie. Les données 2012 à 2019 prennent en compte les améliorations méthodologiques apportées à la cartographie (amélioration notamment du chaînage des assurés en cas de changement de régime, prise en compte des dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques mais aussi des évolutions dans les données relatives à l’ONDAM pour la réalisation d’extrapolations sur la période de 2011 à 2014 et la prise en compte des dépenses de l’ensemble des régimes à partir de 2015). Les années 2012 à 2019 n’intègrent plus la prestation « rémunération médecin traitant patient ALD». Cette modification fait suite à la création en 2018 du « forfait patientèle médecin traitant », prestation au caractère non individualisable, qui englobe notamment la « rémunération médecin traitant patient ALD ». Les années 2017 à 2019 comportent notamment les évolutions suivantes, relatives à certains postes de dépenses :
- En lien avec la réforme des établissements de SSR prévoyant la mise en place de la « Dotation Modulée à l’Activité (DMA) » à compter du 01/03/2017, la méthodologie relative aux dépenses de la cartographie a évolué, afin de prendre en compte la DMA dans les dépenses individuelles de séjours de SSR.
- L’intégration, à partir de 2017, dans la liste en sus des établissements publics et privés de MCO des médicaments sous ATU et post ATU délivrés au cours des séjours de MCO, se traduit par un élargissement du champ du poste de dépense liste en sus. En effet, ces médicaments étaient auparavant financés par une enveloppe MERRI (« dotation spécifique au titre des missions d’enseignement, recherche, référence et innovation ») hors champ de la cartographie.
- En 2017, la base de données remontant les factures des ACE n’est pas complète pour les ACE des établissements de l’AP-HP. Par conséquent, une baisse de l’évolution annuelle globale des dépenses du poste ACE s’observe en 2017.

Ces modifications ont eu un impact limité sur la répartition des dépenses des bénéficiaires ALD versus non ALD. Les données sont extraites pour le régime général (y compris SLM) en France entière puis extrapolées à l’ensemble des régimes jusqu’en 2014 puis à partir de 2015, les données sont extraites pour l’ensemble des régimes. 
Précisions sur le champ de la méthode pour 2011-2019 : tout postes de l'ONDAM hors rémunération du médecin traitant + IJ maternité et invalidité, hors dépenses (non individualisables) relevant des MIGAC, FMESPP, FAC, FIR et hors dépenses relevant de l’ONDAM médico-social.
Les valeurs présentées dans les graphiques ne sont pas directement comparables avant 2011, entre 2011 et 2014 et après cette date.
 

Organismes responsables de la production de l’indicateur : CNAM

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