1.1. Dépenses de santé

1.1.3. Principales pathologies prises en charge et coût moyen

Les coûts moyens annuels (remboursés) associés à la prise en charge des pathologies, traitements et évènements de santé qui sont présentés ici, ont été estimés à partir de l’analyse médicalisée des dépenses développée par la Cnam qui consiste à établir une cartographie des dépenses en fonction des pathologies prises en charge et non plus de la seule structuration de l’offre de soins. Pour cela, les dépenses remboursées par l’assurance maladie pour l’ensemble des régimes ont été réparties, selon une méthode de type descendante (« top down »), entre chacun des 57 groupes populations identifiés grâce aux algorithmes médicaux et le reste de la population. 
Ceci permet d’avoir une estimation des coûts moyens annuels imputables à la prise en charge d’une pathologie, d’un traitement ou d’un évènement de santé donné. Cela diffère donc des approches traditionnelles dans lesquelles le coût moyen annuel d’une pathologie est généralement estimé à partir de l’ensemble des dépenses des individus ayant la pathologie considérée sans notamment tenir compte du fait que les individus peuvent avoir plusieurs pathologies ou que certaines des dépenses peuvent ne pas être liées à la pathologie considérée. 
La méthodologie et les principaux résultats de cette cartographie des dépenses développée par la Cnam ont étés publiés dans son rapport annuel pour le Parlement.

Coûts moyens annuels des pathologies, traitements et évènements de santé en 2019

Les coûts moyens annuels varient fortement non seulement selon les pathologies, traitements, épisodes de soins considérés, mais également selon que l’on se situe à la phase aiguë/active d’une maladie ou au contraire dans une phase chronique ou de surveillance. 
C’est pour l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) que le coût moyen annuel est le plus élevé : environ 41 700 € par patient par an en moyenne avec de forts écarts selon les modalités de prise en charge considérées (cf. tableau 1). En effet, le coût moyen est d’environ 60 560€ pour les patients en dialyse, 68 130 € pour ceux ayant été greffés dans l’année et de l’ordre de 13 900 € pour ceux en suivis de greffe. Ne sont pas inclus ici les coûts liés notamment à la prise en charge des complications cardio-neurovasculaires et ni à celle du diabète, comorbidité fréquente, dans la mesure où, en raison de la méthodologie d’affectation des dépenses utilisée, ces coûts sont pris en compte séparément.
On observe aussi des disparités au sein d’autres groupes de pathologies, même si elles sont de moindre ampleur. C’est le cas notamment pour la prise en charge des pathologies cardio-neurovasculaires pour lesquelles le coût moyen est d’environ 3 500 € par patient. Outre les disparités attendues  entre les coûts moyens inhérents à la prise en charge de phases aiguës (environ 9 700 €/patient en moyenne) et celles des phases chroniques (environ 2 720 € par patient en moyenne), on observe également de forts écarts entre les pathologies en phases aiguës elles-mêmes. Ainsi, pour le syndrome coronaire aigu ou l’AVC aigu, le coût moyen de prise en charge est toujours quasiment supérieur à 10 000 €/patient (respectivement 9 940€/patient et 12 460 €/patient), alors qu’il est de l’ordre de 8 050€/patient pour l’insuffisance cardiaque aiguë et d’environ 5 200 € pour l’embolie pulmonaire aigue. Pour les pathologies cardio-neurovasculaires en phase chronique, l’amplitude, en valeur absolue, des variations est moindre : 1 490 €/patient pour les troubles du rythme et de la conduction versus 2 690€/patient pour la prise en charge de séquelles d’AVC.
Les disparités sont également importantes pour les cancers (environ 6 100 € par an par patient) en particulier entre les phases actives (12 270 € en moyenne) et de surveillances (1 100 € en moyenne). Parmi les cancers en phase active, le coût moyen annuel entre 23 120 €/patient pour le cancer du poumon et 7 000 €/patient pour le cancer de la prostate. Pour les autres localisations considérées, le cout moyen annuel se situe au niveau de la moyenne des cancers actifs.
Concernant les pathologies psychiatriques dont la sévérité a motivé une hospitalisation ou une prise en charge en ALD et pour lesquelles donc un diagnostic a pu être établi à partir des données médicalisées présentes dans les bases (SNIIRAM et PMSI), le coût moyen annuel de prise en charge est estimé à 6 413€, dont plus de 4 350€ (65 %) sont induits par les hospitalisations (en établissement psychiatriques principalement). Le coût moyen de prise en charge des troubles psychiatriques, n’ayant pas entraîné d’hospitalisation ni de mise en ALD pour ce motif, mais ayant conduit les individus à une consommation régulière (au moins 3 délivrances au cours de l’année) de médicaments psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytique, hypnotiques) est d’environ 1 190 € par an. Les coûts moyens des pathologies en lien avec la santé mentale sont cependant sous-estimés car ils n’incluent pas les dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques publics (cf. méthodologie). 
Le coût moyen de prise en charge d’une maternité est d’environ 6 700 €, l’essentiel de ce coût étant induit à parts égales (43 %) par les hospitalisations (2 860€ et les prestations en espèces (2 860 €) qui correspondent principalement au paiement des indemnités journalières maternité.
On retrouve également des coûts annuels moyens élevés (supérieurs à 2 000€/an en moyenne) pour des pathologies chroniques pour lesquelles la consommation de soins de ville est prépondérante. C’est le cas notamment du diabète (hors complications cardio-neurovasculaire et IRCT notamment) pour lequel le coût moyen de prise en charge est d’environ 2 164€ par an dont plus de 1 810 € pour les soins de ville (84%). C’est également le cas des maladies inflammatoires/rares/VIH (4 740 €/an) et des maladies neurologiques (5 470 €/an), des maladies dégénératives (3 710 €/an), ainsi que des maladies du foie et du pancréas (2 550 €/an).

Pour les autres pathologies, traitements ou états de santé identifiés le coût moyen de prise de charge est majoritairement inférieur à 1 200 €/an (individus traités par antalgiques ou anti-inflammatoires de façon chronique et sans pathologie repérée, individus avec une maladie respiratoire chronique autre que la mucoviscidose, individus traités par antihypertenseurs ou hypolipémiants).
Le poids des soins de ville, des soins hospitaliers et des prestations en espèces (indemnités journalières, invalidité) varie selon les pathologies et situations de soins.
Les prestations en espèces représentent un poids important non seulement pour la maternité (cf. ci-dessus) mais également pour les personnes sous traitement régulier par antalgiques ou anti-inflammatoires  (40 %) mais aussi pour celles traitées par psychotropes (42 %). 
Les dépenses d’hospitalisation sont évidemment prédominantes dans les épisodes hospitaliers ponctuels, mais aussi dans l’insuffisance rénale chronique terminale (dialyse en centre), les pathologies cardio-neurovasculaires, les cancers, les maladies du foie et du pancréas, la maternité et la santé mentale (elles représentent 65 % de la dépense liée aux pathologies psychiatriques). 
Pour les autres pathologies, les soins de ville constituent le poste le plus important.
 

Les coûts moyens annuels de prise en charge des grandes pathologies, traitements ou état de santé ont évolué de façon contrastée sur la période 2015-2019

Trois groupes de pathologies ont vu leur coût moyen de prise en charge annuel baisser sur la période. C’est le cas des maladies du foie et du pancréas (-8,5 %/an), de l’IRCT (-1,3 %/an) et des maladies inflammatoires, rares ou VIH (-1,1 % /an).
Sept catégories ont vu leur coût moyen de prise en charge annuelle augmenter sur la période mais de façon moins soutenue que l’ONDAM ou avec un taux d’évolution proche. C’est le cas des traitements du risque vasculaire (+0,1 %/an), des hospitalisations ponctuelles (+0,3 %/an), des maladies neurologiques (+0,4 %/an), des pathologies cardio-neurovasculaires (+0,5 %/an), de la prise en charge du diabète (+0,6 %/an), des maladies dégénératives (+1,2 %/an) et de la maternité (+1,7 %/an).
Enfin, trois grandes catégories ont vu leur coût moyen de prise en charge augmenter avec des taux de croissance annuels moyens supérieurs à 2 % : les maladies psychiatriques (+2,5 %/an), les traitements par psychotropes (+2,7 %/an), les cancers (+2,8 %/an), les maladies du foie ou du pancréas (+2,4 %/an), et les traitements antalgiques ou anti-inflammatoires (+3,9 %/an). 
 

Tableau 1 ● Effectifs et coûts moyens annuels, décomposés par grands postes de dépenses

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Source : Cnam. 
Champ : dépenses remboursées, tous régimes.
(1) Traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants, hors certaines pathologies cardio-neurovasculaires, diabète et IRCT.
(2) Hors mucoviscidose.
(3) Hospitalisations non repérées comme en lien avec une des pathologies chroniques précédentes.

Seules sont précisées ici les grandes lignes de la méthodologie ainsi que les informations nécessaires à une bonne compréhension des résultats. Pour plus d’informations sur la méthodologie de la cartographie des pathologies et des dépenses développées par la Cnam, il est conseillé de se reporter aux annexes du rapport annuel pour le Parlement (juillet 2021). 

En raison des modifications apportées dans la méthodologie chaque année, il n’est pas possible de comparer directement les résultats d’une année avec ceux des années précédentes. Toutefois, afin de pouvoir disposer de données en évolution sur plusieurs années, à chaque version de la cartographie, les programmes relatifs aux algorithmes médicaux de repérage des pathologies, à la constitution des postes de dépenses et à l’affectation des montants remboursables aux différents groupes de pathologies ou épisodes de soins, sont appliqués aux données de chaque année de la période couverte par la version de la cartographie. 
La population de la cartographie d’une année donnée est celle des individus de France entière ayant consommé au moins un soin (ville ou hôpital) au cours de cette année, quel que soit son régime d’affiliation.
Les données sont issues du SNDS (SNIIRAM et PMSI). 
    
Champ des dépenses : l’ensemble des dépenses remboursées individualisables (i.e. rattachables à un individu) relevant de l’ONDAM, auxquelles ont été ajoutées les prestations en espèce pour maternité et invalidité. 
Sont hors champ de l’étude : les postes de dépenses de l’ONDAM non individualisables (MIGAC, FMESP, FAC, FIR..), ainsi que les dépenses du secteur médico-social. 
A noter : les dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques publics sont incluses dans le champ de la Cartographie et affectées aux différentes pathologies et traitements en lien avec la santé mentale. 

Affectation des dépenses aux pathologies : L’affectation descendante (« top-down ») des dépenses (pour chacun des postes de soins) consiste à répartir les montants remboursés entre les différentes pathologies/épisodes de soins des individus. 
Les dépenses d’hospitalisations de MCO, psychiatrie et SSR sont affectées « directement » : la dépense du séjour est affectée à la pathologie à laquelle le séjour est rattaché (d’après le motif d’hospitalisation). 
Les autres dépenses (défalquées des montants attribuables à la consommation courante de soins) sont cumulées par combinaison de pathologies ou épisodes de soins puis affectées aux différentes pathologies, traitements ou épisodes de soins par le biais d’une règle de proratisation. Ainsi :
- pour les combinaisons composées d’une une seule pathologie chronique identifiée (ou d’un seul épisode hospitalier ponctuel), la dépense cumulée de chaque combinaison (hors soins courants) est affectée directement à la pathologie ou à l’épisode de soins concerné;
- pour les autres combinaisons de pathologies ou épisodes de soins (celles contenant au moins deux pathologies ou épisodes de soins), la dépense cumulée des personnes ayant une combinaison donnée est répartie au prorata des dépenses moyennes de chaque pathologie et épisode de soin composant la combinaison (les dépenses moyennes considérées étant celles calculées parmi les personnes ne possédant que cette pathologie/cet épisode de soins).

Définition des grandes catégories de dépenses : 
Les « pathologies cardio-neurovasculaires » regroupent les dépenses affectées au titre des pathologies suivantes : maladie coronaire, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, troubles du rythme et de la conduction, maladie valvulaire ; embolies pulmonaire aigue, autres pathologies cardio-neurovasculaires.
Les « traitements du risque cardio vasculaire » regroupent les dépenses affectées au titre des consommations régulières de traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants des individus n’ayant ni pathologie cardio-neurovasculaire, ni diabète, ni IRCT.
Les « maladies psychiatriques » regroupent les dépenses affectées au titre des pathologies psychiatriques dont la sévérité a motivé une hospitalisation ou une prise en charge en ALD et pour lesquelles un diagnostic a pu être établi à partir des données médicalisées présentes dans les bases (SNIIRAM et PMSI). Ces maladies se composent des troubles psychotiques, troubles névrotiques et de l'humeur, déficience mentale, troubles addictifs, troubles psychiatriques ayant débuté dans l'enfance, autres troubles psychiatriques.
Les « traitements psychotropes » regroupent les dépenses affectées au titre des troubles psychiatriques, n’ayant pas entraîné d’hospitalisation ni de mise en ALD pour ce motif, mais les ayant conduits à une consommation régulière de médicaments psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytique, hypnotiques).
Les « maladies dégénératives » regroupent les dépenses affectées au titre des démences (dont la maladie d’Alzheimer) et de la maladie de Parkinson.
Les « maladies neurologiques » regroupent les dépenses affectées au titre de la sclérose en plaque, des paraplégies, des myopathies ou myasthénies, de l’épilepsie et des autres affections neurologiques.
Les « hospitalisations ponctuelles » regroupent les dépenses affectées aux séjours hospitaliers sans rapport avec une pathologie/traitement/épisode de soins identifié ; elles comprennent ainsi les dépenses hospitalières des individus n’ayant aucune des pathologies/traitements/épisode de soins identifiés mais ayant été hospitalisés au moins une fois dans l’année, ainsi que celles de personnes ayant au moins une des pathologies/traitements/épisode de soins identifiés mais dont le (les) séjours hospitaliers ne sont pas en lien avec ces pathologies/traitements/épisode de soins
Les « traitements antalgique ou anti-inflammatoires » regroupent les dépenses affectées au titre de la consommation régulière de traitements antalgiques ou anti-inflammatoire des individus n’ayant aucune des pathologies/traitements/épisodes de soins identifiés ni hospitalisation ponctuelle.

Précisions sur les coûts : 
-Les coûts moyens sont calculés en rapportant les dépenses remboursées affectées à la pathologie/épisode de soins considérés aux effectifs correspondants. 
-Les dépenses affectées à l’hôpital regroupent les dépenses des séjours des établissements publics et privés de MCO (y compris les produits en sus), celles des actes et consultations externes des établissements publics de MCO, ainsi que celles des séjours de psychiatrie (y compris ambulatoire), de SSR (hors activité externe) et de HAD. 
A noter : les honoraires des actes effectués en établissement privé (de MCO, psychiatrie et SSR) sont inclus dans les dépenses hospitalières.
-Les « prestations en espèces » regroupent les indemnités journalières versées au titre de la maladie, des accidents du travail et des maladies professionnelles et de la maternité ainsi que les prestations d’’invalidité. Comprennent les honoraires des actes effectués en établissement privé. Le poste « hôpital » 
 

Organismes responsables de la production de l’indicateur : CNAM

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