1.1. Dépenses de santé
Les coûts moyens annuels (remboursés) associés à la prise en charge des pathologies, traitements et évènements de santé qui sont présentés ici, ont été estimés à partir de l’analyse médicalisée des dépenses développée par la Cnam qui consiste à établir une cartographie des dépenses en fonction des pathologies prises en charge et non plus de la seule structuration de l’offre de soins. Pour cela, les dépenses remboursées par l’assurance maladie pour l’ensemble des régimes ont été réparties, selon une méthode de type descendante (« top down »), entre chacun des 58 groupes populations identifiés grâce aux algorithmes médicaux et le reste de la population.
Ceci permet d’avoir une estimation des coûts moyens annuels imputables à la prise en charge d’une pathologie, d’un traitement ou d’un évènement de santé donné. Cela diffère donc des approches traditionnelles dans lesquelles le coût moyen annuel d’une pathologie est généralement estimé à partir de l’ensemble des dépenses des individus ayant la pathologie considérée sans notamment tenir compte du fait que les individus peuvent avoir plusieurs pathologies ou que certaines des dépenses peuvent ne pas être liées à la pathologie considérée.
En 2020, un nouvel algorithme a été créé permettant de repérer les personnes ayant eu une hospitalisation complète dans le cadre d’une prise en charge de la Covid-19. Les dépenses affectées à ces séjours sont ainsi bien spécifiques et indépendantes de celles affectées aux hospitalisations ponctuelles (qui n’intègrent pas les hospitalisations complètes pour Covid-19).
La méthodologie et les principaux résultats de cette cartographie des dépenses développée par la Cnam ont étés publiés dans son rapport annuel pour le Parlement .
Les coûts moyens annuels varient fortement non seulement selon les pathologies, traitements, épisodes de soins considérés, mais également selon que l’on se situe à la phase aiguë/active d’une maladie ou dans une phase chronique/de surveillance.
C’est pour l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) que le coût moyen annuel est le plus élevé : environ 43 086 € par patient par an en moyenne avec de forts écarts selon les modalités de prise en charge considérées (cf. tableau 1). En effet, le coût moyen est d’environ 62 952 € pour les patients en dialyse, 71 154 € pour ceux ayant été greffés dans l’année et de l’ordre de 13 445 € pour ceux en suivis de greffe. Ne sont pas inclus ici les coûts liés notamment à la prise en charge des complications cardio-neurovasculaires et ni à celle du diabète, comorbidité fréquente, dans la mesure où, en raison de la méthodologie d’affectation des dépenses utilisée, ces coûts sont pris en compte séparément.
On observe aussi des disparités au sein d’autres groupes de pathologies, même si elles sont de moindre ampleur. C’est le cas notamment pour la prise en charge des pathologies cardio-neurovasculaires pour lesquelles le coût moyen est d’environ 3 657 € par patient. Outre les disparités attendues entre les coûts moyens inhérents à la prise en charge de phases aiguës (environ 10 204 €/patient en moyenne) et celles des phases chroniques (environ 2 884 € par patient en moyenne), on observe également de forts écarts entre les pathologies en phases aiguës elle-mêmes. Ainsi, le coût moyen de prise en charge est de 10 096 €/patient pour le syndrome coronaire aigu, 14 120 €/patient pour l’AVC aigu, 8 164 €/patient pour l’insuffisance cardiaque aiguë et d’environ 5 330 € pour l’embolie pulmonaire aigue. Pour les pathologies cardio-neurovasculaires en phase chronique, l’amplitude, en valeur absolue, des variations est moindre : 1 721 €/patient pour les troubles du rythme et de la conduction versus 2 786 €/patient pour la prise en charge de séquelles d’AVC.
Les disparités sont également importantes pour les cancers (environ 6 682 € par an par patient) en particulier entre les phases actives (13 406 € en moyenne) et de surveillances (1 213 € en moyenne). Parmi les cancers en phase active, le coût moyen annuel entre 27 427 €/patient pour le cancer du poumon et 8 414 €/patient pour le cancer de la prostate.
Concernant les pathologies psychiatriques dont la sévérité a motivé une hospitalisation ou une prise en charge en ALD et pour lesquelles un diagnostic a donc pu être établi à partir des données médicalisées présentes dans les bases (SNIIRAM et PMSI), le coût moyen annuel de prise en charge est estimé à 6 303 €, dont plus de 4 000 € (65 %) sont induits par les hospitalisations (en établissement psychiatriques principalement). Le coût moyen de prise en charge des troubles psychiatriques, n’ayant pas entraîné d’hospitalisation ni de mise en ALD pour ce motif, mais ayant conduit les individus à une consommation régulière (au moins 3 délivrances au cours de l’année) de médicaments psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytique, hypnotiques) est d’environ 1 308 € par an. Les coûts moyens des pathologies en lien avec la santé mentale sont cependant sous-estimés car ils n’incluent pas les dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques publics (cf. méthodologie).
Le coût moyen de prise en charge d’une maternité est d’environ 7 244 €, l’essentiel de ce coût étant induit à parts quasiment égales par les hospitalisations (3 078 €, soit 42 %) et les prestations en espèces (3 046 €, soit 42 %) qui correspondent principalement au paiement des indemnités journalières maternité.
On retrouve également des coûts annuels moyens élevés (supérieurs à 2 000 €/an en moyenne) pour des pathologies chroniques pour lesquelles la consommation de soins de ville est prépondérante. C’est le cas notamment du diabète (hors complications cardio-neurovasculaire et IRCT notamment) pour lequel le coût moyen de prise en charge est d’environ 2 296 € par an dont plus de 1 952 € pour les soins de ville (85 %). C’est également le cas des maladies inflammatoires/rares/VIH (5 128 €/an) et des maladies neurologiques (5 479 €/an), des maladies dégénératives (3 762 €/an), ainsi que des maladies du foie et du pancréas (2 342 €/an).
Pour les autres pathologies, traitements ou états de santé identifiés le coût moyen de prise en charge est majoritairement inférieur à 1 500 €/an (individus traités par antalgiques ou anti-inflammatoires de façon chronique et sans pathologie repérée, individus avec une maladie respiratoire chronique autre que la mucoviscidose, individus traités par antihypertenseurs ou hypolipémiants).
Le poids des soins de ville, des soins hospitaliers et des prestations en espèces (indemnités journalières, invalidité) varie selon les pathologies et situations de soins.
Les prestations en espèces représentent un poids important non seulement pour la maternité (cf. ci-dessus) mais également pour les personnes sous traitement régulier par antalgiques ou anti-inflammatoires1 (41 %) mais aussi pour celles traitées par psychotropes (41 %).
Les dépenses d’hospitalisation sont évidemment prédominantes dans les épisodes hospitaliers ponctuels, mais aussi dans l’insuffisance rénale chronique terminale (dialyse en centre), les pathologies cardio-neurovasculaires, les cancers, les maladies du foie et du pancréas, la maternité et la santé mentale.
Pour les autres pathologies, les soins de ville constituent le poste le plus important.
1 Patients ayant des traitements antalgiques ou anti-inflammatoires uniquement, à l’exclusion de toute autre situation de soins considérée dans la cartographie (pathologie chronique, traitement, maternité ou hospitalisation ponctuelle).
Les taux d’évolution moyens annuels sur la période 2015-2021 sont positifs pour l’ensemble des groupes de pathologies présentés, exceptées les maladies du foie et du pancreas (-7,1 % par an) et l’IRCT (-0,3 % par an). Toutefois ces évolutions sur la période 2015-2021 doivent s’interpréter avec précaution, en raison des impacts de la pandémie de Covid-19 sur le recours aux soins en 2020 et 2021.
Pour cette raison, le tableau 1 distingue les évolutions observées en moyenne annuelle jusqu’à 2019, puis les évolutions annuelles en 2020 et 2021.
En 2021, le coût moyen estimé pour un séjour en hospitalisation complète pour prise en charge de la Covid-19 s’élève à 9 331 €.
Tableau 1 ● Effectifs et couts moyens annuels, décomposés par grands postes de dépenses, en 2021 pour différentes pathologies et évolution sur la période 2015-2021
Source : Cnam.
Champ : dépenses remboursées, tous régimes.
(1) Traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants, hors certaines pathologies cardio-neurovasculaires, diabète et IRCT.
(2) Hors mucoviscidose.
(3) Hospitalisations non repérées comme en lien avec une des pathologies chroniques précédentes.
Seules sont précisées ici les grandes lignes de la méthodologie ainsi que les informations nécessaires à une bonne compréhension des résultats. Pour plus d’informations sur la méthodologie de la cartographie des pathologies et des dépenses développée par la Cnam, il est conseillé de se reporter aux annexes du rapport annuel pour le Parlement (juillet 2023).
En raison des modifications apportées dans la méthodologie chaque année, il n’est pas possible de comparer directement les résultats d’une année avec ceux des années précédentes. Toutefois, afin de pouvoir disposer de données en évolution sur plusieurs années, à chaque version de la cartographie, les programmes relatifs aux algorithmes médicaux de repérage des pathologies, à la constitution des postes de dépenses et à l’affectation des montants remboursables aux différents groupes de pathologies ou épisodes de soins, sont appliqués aux données de chaque année de la période couverte par la version de la cartographie.
La population de la cartographie d’une année donnée est celle des individus de France entière ayant consommé au moins un soin (ville ou hôpital) au cours de cette année, quel que soit son régime d’affilitation.
Les données sont issues du SNDS (SNIIRAM et PMSI).
Champ des dépenses :
L’ensemble des dépenses remboursées individualisables (i.e. rattachables à un individu) relevant de l’ONDAM, auxquelles ont été ajoutées les prestations en espèce pour maternité et invalidité.
Sont hors champ de l’étude : les postes de dépenses de l’ONDAM non individualisables (MIGAC, FMESP, FAC, FIR..), ainsi que les dépenses du secteur médico-social.
A noter : les dépenses ambulatoires des établissements psychiatriques publics sont incluses dans le champ de la Cartographie et affectées aux différentes pathologies et traitements en lien avec la santé mentale.
Affectation des dépenses aux pathologies :
L’affectation descendante (« top-down ») des dépenses (pour chacun des postes de soins) consiste à répartir les montants remboursés entre les différentes pathologies/épisodes de soins des individus.
Les dépenses d’ hospitalisations de MCO, psychiatrie, SSR et HAD sont affectées « directement » : la dépense du séjour est affectée à la pathologie à laquelle le séjour est rattaché (d’après le motif d’hospitalisation).
Les autres dépenses (défalquées des montants attribuables à la consommation courante de soins) sont cumulées par combinaison de pathologies ou épisodes de soins puis affectées aux différentes pathologies, traitements ou épisodes de soins par le biais d’une règle de proratisation. Ainsi :
Définitions des grandes catégories de dépenses :
Précisions sur les coûts :
A noter : les honoraires des actes effectués en établissement privé (de MCO, psychiatrie et SSR) sont inclus dans les dépenses hospitalières.
-Les « prestations en espèces » regroupent les indemnités journalières versées au titre de la maladie, des accidents du travail et des maladies professionnelles et de la maternité ainsi que les prestations d’’invalidité comprennent les honoraires des actes effectués en établissement privé.
Organismes responsables de la production de l’indicateur : CNAM