Objectif n°1 : Assurer un niveau de vie adapté aux personnes en perte d’autonomie

2.3.2. Garantir un reste à charge plus bas aux personnes dont les ressources sont les plus faibles

Finalité

Comme l’a souligné le rapport Libault issu de la concertation « Grand âge et Autonomie » en mars 2019, les Français sont attachés à un principe de différenciation de l’aide financière selon la capacité des personnes âgées à participer, dans un contexte où, d’une part, le niveau de vie relatif des plus de 65 ans en France est le plus élevé de l’OCDE et où leur patrimoine relatif augmente continûment depuis 1992. Cet indicateur présente deux mécanismes permettant de diminuer, à prestation identique, le reste à charge des personnes modestes.

Résultats

Deux mécanismes permettent de garantir une progressivité du montant restant à charge du bénéficiaire.
-    D’abord, des prestations avec participation du bénéficiaire, comme l’APA à domicile, prévoient que celles-ci soient différenciées selon les ressources. De plus, à domicile, la réduction d’impôt sur les montants restant à charge des ménages a été transformée en 2017 en crédit d’impôt, permettant aux ménages non imposables de bénéficier d’une prise en charge, au plus de 50 %, de leur reste à charge au titre de l’aide humaine à domicile.
-    Ensuite, certaines prestations sont accessibles sous conditions de ressources, réduisant spécifiquement les restes-à-charge des plus modestes, c’est le cas de l’aide sociale à l’hébergement.

L’APA à domicile, complétée par un crédit d’impôt depuis 2018, prévoit un reste à charge progressif selon le revenu.
L’allocation personnalisée autonomie (APA) à domicile prévoit qu’une partie du plan d’aide, correspondant actuellement en moyenne 20 %, soit laissée à la charge du bénéficiaire, selon son degré de perte d’autonomie et ses ressources (cf. graphique 1). La loi pour l’adaptation de la société au vieillissement a modifié à partir de 2016 les modalités de calcul de cette participation pour diminuer le reste à charge et favoriser le recours à l’APA notamment pour les plus dépendants, ainsi le taux de participation décroit avec la perte d’autonomie. Ainsi :
-    les bénéficiaires dont les ressources mensuelles sont inférieures ou égales à 0,725 fois le montant mensuel de la majoration pour l’aide constante d’une tierce personne (MTP) soit 816,65 € depuis le 1er avril 2021, sont exonérés de toute participation financière. 
-    les bénéficiaires dont les ressources mensuelles sont supérieures à 0,725 fois et inférieures ou égales à 2,67 fois le montant mensuel de la majoration pour tierce personne (donc comprises entre 816,65 € et 3 007,51 € par mois en 2021), voient leur participation modulée suivant leurs ressources (R) et le montant du plan d’aide. La participation financière diminue lorsque le revenu augmente et elle augmente avec le niveau de dépendance. Ainsi, les bénéficiaires dont les ressources mensuelles sont supérieures à la borne haute de sortie du ticket modérateur, équivalente à 2,67 fois le montant de la majoration pour tierce personne (soit 3 007,51 € par mois en 2021), ont un taux de participation égal à 90 % du plan d’aide.

Depuis 2018, le réduction d’impôt permettant une prise en charge des sommes au titre de l’aide humaine des personnes imposables a été transformée en crédit d’impôt. Celui-ci, instauré par la loi de finances pour 2017, couvre 50 % des dépenses restant à charge dans la limite de 12 000€/an (graphique 1). Le recours au crédit d’impôt spécifiquement pour les bénéficiaires de l’APA à domicile est mal connu. En effet, le HCFEA soulignait qu’il est possible que ce dispositif soit mal compris par ses bénéficiaires et que l’avance de trésorerie consenti par eux freinent le recours aux services et donc la dépense fiscale.
 

Graphique 1 ● Montant du plan d'aide laissé à la charge du bénéficiaire, en fonction de son niveau par GIR, pour un plan d'aide au plafond en 2021 (après crédit d'impôt)

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Source : Calculs DSS
Note de lecture : le plan d’aide plafond en GIR 1 est de 1748 € (courbe bleu foncé, pointillés), le reste à charge du bénéficiaire sera nul pour les plus faibles revenus, et atteint au plus 786 € après crédit d’impôt pour les personnes dont le taux de participation est de 90 %.

A l’inverse, le barème de l’APA en établissement prévoit, outre une participation forfaitaire, un montant à charge de l’assuré dépendant de son revenu. Les seuils étant élevés (2 479 €), environ 10 % des résidents en EHPAD sont éligibles, cette participation est en outre peu appliquée par les départements.

L’ASH est mobilisée d’abord par les résidents en EHPAD aux ressources les plus faibles.
Le modèle de microsimulation Autonomix de la Drees permet d’étudier les dépenses et les ressources des personnes âgées dépendantes. Selon ce modèle, la dépense mensuelle moyenne par résident en établissement au titre des sections dépendance et hébergement est d’environ 2 400 € par mois fin 2019. Avec une aide publique à hauteur de 435 € par mois en moyenne (dont 340 € au titre de l’APA, 45 € d’aides au logement et 50 € de réduction d’impôt) le reste à charge des personnes résidant en établissement est estimé à près de 2 000 € par mois. Leur reste à vivre est globalement négatif (- 350 € par mois en moyenne). Les dépenses liées à l’hébergement constituent l’essentiel de leur reste à charge, à hauteur de 1 800 € en moyenne, contre 170 € pour les dépenses de dépendance. 
La section « hébergement » est financée à 80 % par les résidents qui peuvent bénéficier de l’aide des départements (aide sociale à l’hébergement, ASH) ou de l’État (allocation logement et réduction d’impôts). Les allocations logement varient selon les ressources du bénéficiaire, la composition du foyer et la zone géographique, la réduction d’impôt a un maximum de 2 500 €/an.
Lorsque les personnes âgées ne disposent pas de moyens suffisants pour couvrir les dépenses liées à l’hébergement, elles peuvent avoir recours à l’aide sociale à l’hébergement (ASH). L’ASH est une prestation « récupérable », le Conseil départemental peut récupérer les sommes versées au titre de l’aide sociale à l’hébergement du vivant ou au décès du bénéficiaire, auprès des obligés alimentaires et sur succession. Sans tenir compte des obligés alimentaires, la DREES estime à un peu moins de 20 % le taux de recours à l’ASH en 2019. Ce taux, de 46 % pour les résidents en EHPAD dont les ressources mensuelles sont inférieures à 940 €, est de 20 % pour les revenus compris entre 940 et 1 420 €. Il diminue ensuite progressivement.
Les taux d’effort, qui diffèrent peu selon le GIR, sont nettement plus élevés au début de la distribution des revenus, avec – avant prise en compte de l’ASH - des dépenses équivalentes au double des ressources des bénéficiaires lorsque celles-ci sont proches du montant de l’ASPA (environ 870 € par mois). Après prise en compte de l’ASH, le taux d’effort est en moyenne de 150 % en début de distribution. Ces taux d’effort supérieurs à 100 % s’expliquent par un taux de recours à l’ASH au plus de 46 %. Les taux d’effort décroissent progressivement à mesure que le niveau de revenu augmente. Le reste à vivre reste ainsi globalement négatif jusqu’à 2 000 € par mois.
 

Les résultats présentés reposent sur deux sources.
D’abord, les résultats s’appuient sur le modèle Autonomix. Développé à la Drees, Autonomix est un modèle de micro-simulation statique adossé à des données individuelles sur les bénéficiaires de l’APA et aux montants d’APA notifiés à ces bénéficiaires. Pour le volet domicile, ces données sont ici issues des remontées d’informations administratives 2017 des conseils départementaux. Pour le volet établissement, les données sont issues de l’enquête CARE Institutions 2016. Autonomix complète ces données en intégrant d’autres éléments liés à la dépendance des personnes âgées, comme le « plan consommé » ou les réductions/crédits d’impôt liées à la dépendance. Le modèle est recalé sur des données macro plus récentes pour être représentatif de la situation en 2019. Le tout constitue un ensemble d’observations individuelles cohérentes et représentatives de la population des personnes âgées dépendantes, sur lequel il est possible de se baser afin d’analyser les aides publiques destinées à ces personnes ou d’évaluer ex ante les effets de réformes de ces aides.

Ensuite, les travaux de la DSS. En EHPAD, sont incluses les dépenses au titre des sections tarifaires soin, dépendance et hébergement. A domicile, le champ couvre l’allocation personnalisée d’autonomie, le crédit d’impôt, les dépenses des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et une partie des dépenses de soins des infirmiers, de kinésithérapie, d’orthophonie et de psychiatrie. Par convention, l’hypothèse est faite d’un plein recours au crédit d’impôt sur le reste à charge au titre de l’APA. Concernant les infirmiers libéraux, seuls les actes infirmiers de soins sont pris en compte.
Dans une optique de comparaison établissement/domicile, dans le cadre des travaux DSS, sont retranchées les dépenses de « gîte et de couvert » en EHPAD, qui seraient également à la charge des bénéficiaires s’ils résidaient à leur domicile (frais d’alimentation, de logement et d’assurance). Ces dépenses sont conventionnellement estimées à 90 % de du minimum vieillesse (soit 781 € par mois en 2019). Cela conduit à une réduction d’environ un tiers des dépenses d’hébergement restant à la charge des assurés.
L’évaluation présentée porte sur l’année 2019, sur la base des dernières données disponibles. Les revalorisations salariales décidées dans le cadre du Ségur de la Santé en 2020, et les revalorisations complémentaires allouées aux professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial en 2021 ne sont pas prises en compte dans les montants commentés dans cette fiche. Ces revalorisations ont concerné les professionnels intervenant en établissement comme à domicile et sont susceptibles de modifier significativement les résultats présentés ici.

Pour une explicitation des choix méthodologiques, et notamment de la répartition des dépenses par GIR cf. Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale de septembre 2021 (fiche éclairage n° 3.7 : « .1 Coût de la prise en charge des personnes âgées selon leur degré d’autonomie et leur lieu de résidence »).
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES-DSS

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