Objectif n°1 : Assurer un niveau de vie adapté aux personnes en perte d’autonomie

2.3.1. Diminuer la part des dépenses restant à la charge des personnes dont la perte d’autonomie est la plus sévère

Finalité

L’un des objectifs des politiques en faveur de l’autonomie est de limiter le reste à charge de la personne âgée en perte d’autonomie (ou de son entourage), quel que soit son lieu de vie – à domicile ou en établissement, en ciblant notamment les personnes dont la perte d’autonomie est la plus sévère (indicateur 2-3-1) ou les plus modestes (indicateur 2-3-2).
L’une des difficultés consiste à mesurer ce reste à charge, les postes de dépense à charge des ménages et les prestations permettant de le réduire étant pluriels. Selon sa situation, la personne bénéficie de différentes aides publiques : aides en nature (financement par les pouvoirs publics d’établissements d’hébergement), aides directes telles que l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile ou en établissement, aides au logement, mais aussi des aides indirectes à l’instar des exonérations de cotisations sociales lorsque la personne âgée dépendante emploie une personne à domicile, ou des crédits d’impôt. Le champ couvert par l’indicateur est présenté dans le tableau 1, et décrit plus finement, ainsi que les hypothèses conventionnelles nécessaires à l’élaboration de cet indicateur, dans les précautions méthodologiques. La connaissance du reste à charge effectif des ménages demeure incomplète. A titre d’exemple, le coût moyen d’une heure d’intervention d’un service prestataire dans le cadre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile est évalué à 20 €, alors que les coûts de production sont, selon le HCFEA, de l’ordre de 24 ou 25 €. Ce différentiel, parfois facturé aux usagers, ne fait pas l’objet de remontées d’informations consolidées, ces surfacturations ne sont donc pas prises en compte à ce stade dans cet indicateur.

Tableau 1 ● Champ couvert par l'indicateur

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Résultats

Prenant en compte le champ présenté dans le tableau 1, le taux de couverture de la dépense par les finances publiques apparaît relativement stable par GIR – en moyenne de 75 %, il oscille entre 73 et 75 % selon le GIR (graphique 1). Cette apparente stabilité masque un taux de couverture par les finances publiques qui croît selon le GIR par lieu de vie : ainsi, le reste à charge des personnes classées GIR 1 à domicile est de 3 %, contre 5 % pour les bénéficiaires de l’APA en GIR 4. En EHPAD, le reste à charge des personnes en GIR 1 est de 31 %, soit 12 points de moins qu’en GIR 4 (graphique 2). Cependant, le coût de l’accompagnement est, en moyenne, supérieur en EHPAD, où les personnes dont la perte d’autonomie est la plus sévère sont surreprésentés.

Graphique 1 ● Coût du soutien à l'autonomie par personne et par an, selon le niveau de perte d'autonomie

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Note : afin de permettre une meilleure comparabilité avec le domicile, les montants sont présentés hors dépenses de gîte et de couvert, estimées à 90 % du minimum vieillesse (soit 781 € par mois en 2019).
Lecture : le coût d’accompagnement d’un bénéficiaire de l’APA évalué en GIR 1 est, en moyenne par an, de 38 700 €, dont 27 % à la charge des assurés.
Champ : France entière. En EHPAD, sont incluses les dépenses au titre des sections tarifaires soin, dépendance et hébergement ; à domicile, le champ couvre l’allocation personnalisée d’autonomie, le crédit d’impôt, et une partie des dépenses de soins des infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes et psychiatres (cf. précautions méthodologiques)
Source : DSS, à partir de données CNAM, INSEE, CNAF, CNSA, Drees et DSS

Ce meilleur taux de couverture par les finances publiques de la dépense de soutien à l’autonomie pour les personnes les plus dépendantes s’explique ainsi :
-    En EHPAD, le reste à charge des résidents est quasiment forfaitaire. Celui-ci comprend d’abord le tarif hébergement, estimé en moyenne à 66 € par jour, qui ne dépend pas de la sévérité de la perte d’autonomie. Ensuite, les résidents ont à leur charge une partie des frais de la section dépendance, le plus souvent forfaitaire, estimée à 5,8 € par jour (cf. infra). Cependant, les coûts de prise en charge, eux, augmentent avec la perte d’autonomie, en particulier ceux liés aux soins, entièrement à la charge des finances publiques.
-    A domicile, le taux de participation des bénéficiaires de l’APA dépend de leurs ressources (cf. infra), mais les soins infirmiers ou de kinésithérapie sont, le plus souvent, intégralement pris en charge par la branche maladie de la sécurité sociale (cf. précisions méthodologiques). Le recours aux soins augmentant avec la sévérité de la perte d’autonomie, le taux de couverture des dépenses par les finances publiques augmente également.

Graphique 2 ● Comparaison établissement/domicile du coût annuel moyen par personne et par GIR

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Note : afin de permettre une meilleure comparabilité avec le domicile, les montants sont présentés hors dépenses de gîte et de couvert, estimées à 90 % de du minimum vieillesse (soit 781 € par mois en 2019).
Lecture : le coût d’accompagnement d’un bénéficiaire de l’APA évalué en GIR 1 est, en moyenne par an, de 40 000 € en établissement, et 32 900 € à domicile, dont respectivement 31 et 3 % à la charge des assurés.
Champ : France entière. En EHPAD, sont incluses les dépenses au titre des sections tarifaires soin, dépendance et hébergement ; à domicile, le champ couvre l’allocation personnalisée d’autonomie, le crédit d’impôt, et une partie des dépenses de soins des infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes et psychiatres (cf. précautions méthodologiques)
Source : DSS, à partir de données CNAM, INSEE, CNAF, CNSA, Drees et DSS

Zoom sur l’APA à domicile

Les montants des plans d’aide notifiés aux bénéficiaires de l’APA à domicile sont déterminés après évaluation de leurs besoins par les équipes médico-sociales des conseils départementaux, dans la limite de plafonds nationaux croissant avec le niveau de dépendance (GIR 1 correspondant à la perte d’autonomie la plus importante). Les montants maximum des plans d’aide sont revalorisés chaque année au 1er avril (tableau 1).
En moyenne 12 % des plans accordés par les Conseils départementaux (dits « plans notifiés ») sont saturés, c’est-à-dire atteingnant 96 % du montant plafond. La forte revalorisation des plafonds en 2016 suite à la loi d’adaptation de la société au vieillissement de sa population a permis de diminuer le taux de saturation moyen (12 %, vs 25 % en 2015). Cependant, le taux de saturation des plans est croissant avec la sévérité de la perte d’autonomie : près d’un tiers des plan d’aide en GIR 1 sont saturés (28 %) soit 4 fois plus qu’en GIR 4 (7 %).
Plus généralement, les montants moyens des plans d’aide APA sont d’autant plus proches des plafonds que la perte d’autonomie est sévère. Ainsi, en GIR 1, ce « taux d’utilisation » est de 61 %, contre 44 % en GIR 4. Tous GIR confondus, il serait proche de 50 % (cf. tableau 2).
 

Tableau 2 ● Montant plafond des plans d'aide d'APA à domicile, par GIR, taux de saturation et taux de participation moyen observés en 2017

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*Données 2017
Source : Plafonds : législation, saturation et participation : DREES – RI 201

Tableau 3 ● Montant moyen du plan d'aide consommé selon le GIR et taux d'utilisation en 2017

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Note : montants moyens consommés du plan d’aide pondérés par le nombre de bénéficiaires payés au titre du mois de décembre dans chaque département et au sein de chaque GIR. Moyennes calculées sur les départements ayant fourni une information valide sur les montants consommés d’APA dans l’enquête Aide sociale. Le taux d’utilisation correspond au montant moyen consommé rapporté au plafond.
Lecture : fin 2017, le montant moyen du plan d’aide consommé pour les bénéficiaires de l’APA à domicile en GIR 4 est de 294 €.
Champ : France métropolitaine et DROM, hors Mayotte
Source : Drees (l’Aide et l’action sociales en France, édition 2019, fiche 15), DSS.

Dans de récents travaux , la Drees évalue la part des dépenses de l’APA à domicile restant à la charge des bénéficiaires fin 2019, soit après réforme du barème de l’APA et bascule de la réduction vers le crédit d’impôt. Ainsi, la la Drees estime la dépense mensuelle moyenne d’APA à domicile à 484 €, se décomposant de la manière suivante : 385 € par mois d’APA (80 %), 50 € de crédit d’impôt financé par l’Etat (10 %) et 50 € de participation du bénéficiaire (10 %) (cf. précisions méthodologiques). Le montant de participation augmente avec le montant du plan d’aide, et donc avec le niveau de dépendance : il s’établit en moyenne à 90 € en GIR 1, à 80 € en GIR 2, à 58 € en GIR 3 et 35 € en GIR 4 fin 2019 (cf. graphique 2).

Graphique 3 ● Reste à charge mensuel et taux d'effort de la prise en charge de la dépendance selon le GIR du bénéficiaire

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Note : le reste à charge est défini ici comme la participation aux dépenses inscrites aux plans et qui sont consommées après APA et crédit d’impôt. Le taux d’effort est calculé comme le reste à charge rapporté aux ressources de l’individu.
Note : « après réforme » correspond à la situation après loi ASV et transformation de la réduction en crédit d’impôt, « avant réforme » correspond à la situation avant loi ASV et sans la transformation de la réduction en crédit d’impôt, 
Champ : France – Bénéficiaires de l’APA à domicile fin 2019 
Source : Remontées individuelles sur l’APA et l’ASH 2017, enquête Aide sociale 2019, modèle Autonomix, DREES

Les résultats présentés reposent sur deux sources.
D’abord, les résultats s’appuient sur le modèle Autonomix. Développé à la Drees, Autonomix est un modèle de micro-simulation statique adossé à des données individuelles sur les bénéficiaires de l’APA et aux montants d’APA notifiés à ces bénéficiaires. Pour le volet domicile, ces données sont ici issues des remontées d’informations administratives 2017 des conseils départementaux. Pour le volet établissement, les données sont issues de l’enquête CARE Institutions 2016. Autonomix complète ces données en intégrant d’autres éléments liés à la dépendance des personnes âgées, comme le « plan consommé » ou les réductions/crédits d’impôt liées à la dépendance. Le modèle est recalé sur des données macro plus récentes pour être représentatif de la situation en 2019. Le tout constitue un ensemble d’observations individuelles cohérentes et représentatives de la population des personnes âgées dépendantes, sur lequel il est possible de se baser afin d’analyser les aides publiques destinées à ces personnes ou d’évaluer ex ante les effets de réformes de ces aides.

Ensuite, les travaux de la DSS. En EHPAD, sont incluses les dépenses au titre des sections tarifaires soin, dépendance et hébergement. A domicile, le champ couvre l’allocation personnalisée d’autonomie, le crédit d’impôt, les dépenses des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et une partie des dépenses de soins des infirmiers, de kinésithérapie, d’orthophonie et de psychiatrie. Par convention, l’hypothèse est faite d’un plein recours au crédit d’impôt sur le reste à charge au titre de l’APA. Concernant les infirmiers libéraux, seuls les actes infirmiers de soins sont pris en compte.
Dans une optique de comparaison établissement/domicile, dans le cadre des travaux DSS, sont retranchées les dépenses de « gîte et de couvert » en EHPAD, qui seraient également à la charge des bénéficiaires s’ils résidaient à leur domicile (frais d’alimentation, de logement et d’assurance). Ces dépenses sont conventionnellement estimées à 90 % de du minimum vieillesse (soit 781 € par mois en 2019). Cela conduit à une réduction d’environ un tiers des dépenses d’hébergement restant à la charge des assurés.
L’évaluation présentée porte sur l’année 2019, sur la base des dernières données disponibles. Les revalorisations salariales décidées dans le cadre du Ségur de la Santé en 2020, et les revalorisations complémentaires allouées aux professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial en 2021 ne sont pas prises en compte dans les montants commentés dans cette fiche. Ces revalorisations ont concerné les professionnels intervenant en établissement comme à domicile et sont susceptibles de modifier significativement les résultats présentés ici.

Pour une explicitation des choix méthodologiques, et notamment de la répartition des dépenses par GIR cf. Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale de septembre 2021 (fiche éclairage n° 3.7 : « .1 Coût de la prise en charge des personnes âgées selon leur degré d’autonomie et leur lieu de résidence »).
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : DREES-DSS

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