2.12. Garantir l’équilibre financier de la branche Autonomie

Finalité

Le taux d’adéquation des fonds alloués à la CNSA compare les recettes comptables (produits constatés) de la CNSA obtenues à ce titre aux dépenses réalisées (charges constatées). A partir de 2021, il n’est plus fait référence aux dépenses par sections, abandonnées avec le passage de la CNSA en branche Autonomie.

Résultats

Le taux d’adéquation des recettes aux dépenses de la CNSA est de 101 % en 2021, en légère hausse par rapport à 2020 puisqu’elle présente un excédent : son solde est de 0,3 Md€ en 2021, en hausse de 0,9 Md€ par rapport à 2020, où la CNSA enregistrait un déficit de 0,6 Md€. Il devrait se creuser en 2022 et 2023, atteignant une nouvelle période de déficit,  avant de croître à nouveau entre 2024 et 2026.

Tableau 1 ● Le taux d’adéquation des recettes aux dépenses de la branche autonomie (CNSA)

Source : Comptes de résultat de la CNSA et PLFSS pour 2023.

De 2011 à 2017, le taux d’adéquation des recettes et des dépenses de la CNSA relatives au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux était proche de 100 %. Cette période s'est caractérisée par des tendances contraires sur les secteurs : une sous-consommation de l’objectif global de dépenses (OGD) personnes âgées et un dépassement de l’OGD personnes handicapées. L’augmentation importante des dépenses en 2017 sur le champ des personnes en situation de handicap (+18 %) s’explique par le transfert de la gestion des ESAT dans l’OGD.
En 2018 et 2019, le taux d’adéquation de la CNSA est de 100 % et la CNSA est à l’équilibre financier. En effet, en 2018, la création de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (Casa) affectée à la CNSA a été entièrement compensée par une hausse des dépenses. .
L’exercice 2020 a été très fortement marqué par la crise sanitaire. Les mesures de soutien économique aux établissements et services médico-sociaux, les mesures salariales mises en œuvre au cours de l’année et le Ségur de la santé ont fait augmenter l’OGD de plus de 13,6 % par rapport à 2019, soit une hausse de plus de 3 Md€ (+2,3 Md€ sur l’année). Cette augmentation a été réalisée en plusieurs étapes, tenant compte de l’évolution de la situation :
•    Une hausse de 3,80 % de l’OGD est relative à la mise en œuvre de nouvelles mesures (d’actualisation et salariales) dont la prime Grand âge et la prime d’attractivité en Ile-de-France ;
•    Pour compenser les surcoûts, pertes de recettes en EHPAD et AJ autonomes, ainsi que les primes annoncées dans le cadre de la lutte contre la crise sanitaire, l’OGD a augmenté de 1,25 Md€ en juin ;
•    Afin d’augmenter la période de compensation des pertes de recettes et des surcoûts liés à la crise, ainsi que pour financer la mise en œuvre des revalorisations salariales du Ségur de la santé pour les EHPAD de la fonction publique hospitalière, une nouvelle augmentation de 475 M€ a eu lieu en octobre ;
•    Enfin, afin de couvrir les surcoûts et pertes de recettes de la 2ème vague et financer la mise en œuvre des revalorisations salariales du Ségur de la santé dans les ESMS privés et de la fonction publique territoriale, l’OGD a connu une dernière augmentation de 442 M€ en décembre.
En 2020, l’ONDAM a également été augmenté de 2,4 Md€ en couverture de ces dépenses. Parallèlement, et toujours en raison de la crise sanitaire, le rendement des recettes affectées à la CNSA a été moins important que prévu. Dans la mesure du possible, ces recettes ont été affectées au soutien des concours versés par la CNSA notamment en contribution aux allocations APA et PCH. Les recettes affectées au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux ont été réduites. Ces évolutions expliquent le taux d’adéquation plus faible en 2020 (98 %).
A partir du 1er janvier 2021, la CNSA assure la gestion de la 5ème branche du régime général, créée par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie. Elle conserve toutes les dépenses dont elle avait déjà la charge, complétées par les dépenses d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) précédemment financées par la branche famille. Par ailleurs, les dépenses des ESMS relevant de l’ONDAM (équivalant désormais au champ de l’OGD) sont désormais intégralement financées par la CNSA en contrepartie de l’affectation d’une fraction de CSG (1,93 point sur les revenus d’activité, de remplacement et du capital), transférée en 2021 depuis la branche maladie en remplacement du transfert au titre de l’ONDAM médico-social qui existait depuis 2005.
Le solde de la CNSA s’est établi à +0,3 Md€ en 2021. Cette amélioration (après un déficit de 0,6 Md€ en 2020) s’explique essentiellement par des recettes de contributions plus importantes du fait du rebond économique après la crise sanitaire de 2020.
Les prestations liées à l’OGD ont progressé de 4,9 % en 2021. Cette progression reflète des dépenses supplémentaires liées à la crise sanitaire et la montée en charge des accords du Ségur de la santé. Ces accords ont également prévu une forte augmentation des crédits d'investissement, qui ont atteint 0,6 Md€, après 0,1 Md€ en 2020. Au total, les dépenses relatives au Ségur de la santé et au Covid-19 ont pesé pour respectivement 2,6 Md€ et 0,7 Md€ dans les comptes de la branche autonomie en 2021. Les surcoûts au titre de la crise sanitaire sont toutefois en baisse de 1,3 Md€ par rapport à 2020. Par ailleurs, les dépenses d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), précédemment financées par la branche famille, ont contribué pour 4,1 points de croissance dans ses comptes. Les transferts aux départements, qui couvrent les concours financiers de la branche autonomie au titre du financement d’une partie de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), du fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et des actions des conférences départementales des financeurs, ont poursuivi leur croissance (+5,2 %). Ces transferts ont été tirés par l’APA, dont les concours bénéficient directement du rendement des recettes en étant indexée sur la progression de celles-ci, et par la conférence des financeurs. Les crédits d’investissement dans les établissements pour personnes âgées ont été multipliés par quatre dans le cadre des accords du Ségur de la santé, passant de 0,1 Md€ en 2020 à 0,6 Md€ en 2021.
Les produits de la CNSA ont progressé en 2021 de 14,3 %. Le surcroît de CSG, en remplacement de la dotation ONDAM, a apporté 27 Md€ de recettes supplémentaires à la CNSA. La CSG est ainsi devenue en 2021 la principale recette de la branche et s’est élevée à 29,0 Md€ après 2,1 Md€ en 2020. L’ensemble du rendement des recettes de CSG a bénéficié de la reprise économique. En revanche, la crise a pesé sur le recouvrement de la CSG sur les revenus d’activité, entraînant une hausse conjoncturelle des restes à recouvrer et, en conséquence, des provisions pour dépréciation de créances. Toutefois, la CNSA a bénéficié en 2021 d’une fraction de taxe sur les salaires en provenance de la CNAM (3,81 %, soit 0,6 Md€), afin de lui compenser ce surcoût, ainsi que pour couvrir les dépenses de gestion administrative que la CNSA destine à l’Acoss au titre du recouvrement de ses recettes. La CSA a progressé de 6,9 % du fait essentiellement de la dynamique de la masse salariale du secteur privé (8,9 %), dépassant ainsi son niveau d’avant crise. Enfin, la CNSA bénéficie dorénavant d’un transfert en provenance de la CNAM destiné à financer les crédits d’investissement dans les établissements pour personnes âgées, programmés dans le cadre du Ségur de la santé (0,6 Md€).

La branche autonomie verrait son solde passer en déficit en 2022, à -0,5 Md€ sous l’effet de l’extension des mesures de revalorisation salariale du Ségur de la santé aux personnels des établissements accueillant des personnes en situation de handicap (accords « Laforcade ») ainsi que des revalorisations issues de la conférence des métiers de l’accompagnement social et du médico-social, mesures financées sous objectif global de dépense. L’instauration d’un tarif plancher et d’une dotation en lien avec la qualité pour les services à domicile au profit des personnes en perte d’autonomie contribuerait aussi à la hausse des dépenses, qui s’établirait à 8,7 % au global, plus marquée que celle de ses recettes (+6,3 %).

En 2023, son solde se creuserait à nouveau atteignant -1,2 Md€, sous l’effet d’un objectif global de dépense porté à +5,1 % pour personnes agées et +5,2 % pour les personnes en situation de handicap.

A partir de 2024, la branche bénéficiera d’une fraction de CSG augmentée de 0,15 point supplémentaires de la part de la CADES, conformément aux dispositions de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie. La CNSA afficherait alors un excédent de 0,9 Md€, qui diminuerait quelque peu par la suite du fait notamment de 50 000 créations de postes à terme en EHPAD, et du financement de temps dédiés au lien social auprès des personnes âgées qui bénéficient d’un plan d’aide à domicile.

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