2.10. Réduire les disparités territoriales de prise en charge des adultes en situation de handicap

Finalité

Cet indicateur contribue à mesurer la réduction des disparités d’équipement et de financement en matière d’établissements et services accueillant des adultes en situation de handicap. Il a pour finalité de suivre les disparités de l’offre médico-sociale sous deux dimensions : la capacité d’accueil au niveau de l’offre de services en établissements et services médico-sociaux (ESMS) et la dimension financière afin de rendre compte de la diversité des structures accueillant des adultes handicapés, caractérisées par des coûts par place très différents selon le type de structure.

Les disparités sont mesurées à l’aide de coefficients de variation (écart-type rapporté à la moyenne exprimé en pourcentage). Plus le coefficient de variation est élevé plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.

Résultats

Les disparités d’équipement sont stables depuis 2016 au niveau interrégional comme interdépartemental : 10 % et 70 % en 2024 (Graphique 1). Les disparités interdépartementales de taux d’équipement en ESAT sont moins élevées que pour les autres catégories d’ESMS en moyenne (coefficient de variation de 55 % contre 70 % en 2024). Les écarts de dépenses par tête repartent à la hausse et atteignent 85 % entre départements en 2024 (Graphique 2).

Graphique 1 ● Ecart de taux d’équipements pour les adultes en situation de handicap
 
Source : Finess, traitements CNSA, Insee. 
Champ : France métropolitaine.
* Rupture de série : valeurs de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2016.
**Les chiffres ont été repris depuis 2017 en raison d'une révision de la méthodologie de comptage à partir de FINESS, entraînant des ajustements mineurs sur les années précédentes.
Note de lecture : En 2024 hors ESAT, en France métropolitaine, on compte en moyenne 2,6 places en établissements et services pour 1 000 adultes ; la moitié des départements dispose d’au moins 2,7 places pour 1 000 adultes. On observe une dispersion des taux d’équipement de 10 % autour de la moyenne nationale pour les régions et de 70 % pour les départements. Plus le coefficient de variation est élevé, plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.
 

Graphique 2 ● Ecart de dépense d’équipements pour les adultes en situation de handicap
 

Sources : CNSA/Cnam, dépenses de la branche autonomie concernant les ESMS pour les personnes handicapées, Insee. 
Champ : France métropolitaine.
* Rupture de série : valeurs de l'indicateur tenant compte de la réforme territoriale entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2016.
Note de lecture : En 2024 hors ESAT, l’effort financier moyen de la branche autonomie sur le champ des ESMS est de 148 € par adultes en situation de handicap ; la moitié des départements dépense au moins 154 € par adulte. On observe une dispersion de la dépense par adulte de 9 % autour de la moyenne nationale pour les régions et de 85 % autour de la moyenne nationale pour les départements. Plus le coefficient de variation est élevé, plus les valeurs sont dispersées autour de la moyenne - une diminution du coefficient de variation signifie donc une réduction des écarts territoriaux.
 

Analyse des disparités de capacités d’accueil :
Les indicateurs de dispersion mettent en évidence une situation inégalement répartie des structures pour adultes en situation de handicap, même si la tendance observée depuis 2006 est à la réduction des écarts interdépartementaux et interrégionaux. Il faut également noter que, contrairement au champ de l’enfance, la structure de l’offre est marquée par une coexistence de multiples financeurs et que la structure de l’offre peut comporter des combinaisons variables entre financeurs, notamment avec le développement croissant de solutions d’habitat intermédiaire et partagé. Pour le champ dit « médicalisé » (financé par l’OGD), la diminution des écarts d’équipement entre départements est particulièrement notable : les écarts à la moyenne nationale sont passés de 110 % à 71 % entre 2006 et 2014. Ceci peut s’expliquer par une situation historiquement très hétérogène sur ce secteur ainsi que la priorité mise sur le développement des places pour adultes dans les plans nationaux permettant progressivement de rééquilibrer l’offre au profit des territoires faiblement équipés. En 2015, la tendance s’interrompt et se caractérise par une hausse respective de 1,8 et 1,0 point des disparités départementales et régionales. Les disparités sont stables depuis 2016 sur ces deux maillages pour atteindre 11 % au niveau interrégional et 70 % au niveau interdépartemental en 2020. 

Les disparités entre départements se concentrent significativement sur l'offre en institution, à savoir les maisons d’accueil spécialisé et foyers d’accueil médicalisé (MAS-FAM ou EAM).  Depuis 2017, les disparités interdépartementales ne cessent de se réduire pour passer à 70 % en 2024 (-8 points) et une stagnation entre les régions pour atteindre 10 %. L’évolution des écarts territoriaux depuis 2006 ne repose pas sur les mêmes leviers d’action s’agissant des enfants handicapés et des adultes. Pour les adultes handicapés, le rééquilibrage s’opère progressivement, étant donné le point de départ initial, par des créations de places en MAS-FAM, ainsi que le développement des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés et des services de soins infirmiers à domicile (SAMSAH SSIAD). En 2024, les 10 départements les mieux dotés comptent 4 places en ESMS (hors ESAT) pour 1 000 adultes contre 2 pour les 10 départements les moins bien dotés. 
 

Analyse des disparités financières :
Cet indicateur de dispersion met en évidence une situation très contrastée, avec une dépense en euros courants par habitant plus dispersée sur le secteur des adultes handicapés que sur celui des enfants. Par ailleurs, on observe plus globalement sur l’ensemble du secteur des personnes handicapées une grande hétérogénéité entre les départements. Les écarts interrégionaux et interdépartementaux se sont globalement réduits sur la période 2006-2020. De 2017 à 2021, suite notamment à l’intégration des ESAT, la tendance à la baisse se poursuit et permet de réduire les écarts entre départements qui atteignent 89 % en moyenne nationale en 2020 puis remontent légèrement à 91 %. Cette réduction des écarts interdépartementaux se manifeste notamment 2019 et 2021 (-4 points), conséquence de l’allocation de crédits exceptionnels Covid. C’est toutefois entre 2021 et 2024 que les disparités de financement entre départements diminuent très fortement, avec un coefficient de variation qui passe de 116 % à 85 % en l’espace de quatre années. Cela correspond également aux années de déploiement effectif d’un ensemble de plans et stratégies ayant vocation à développer massivement l’offre médico-sociale : Stratégie quinquennale d’évolution de l’offre médico-sociale, plan de prévention des départs non souhaités en Belgique, etc.

Les disparités entre régions ont davantage diminué que celles entre départements, ce qui s’explique d’une part par l’implantation récente de dispositifs innovants permettant d’obtenir des solutions de proximité sur le territoire, et d’autre part par la diversité de l’offre du secteur caractérisée par des coûts à la place. Le développement progressif de structures permettant un accompagnement renforcé pour certains types de publics – notamment les unités résidentielles pour personnes adultes autistes présentant des besoins renforcés – a contribuée à ce mouvement. Le travail conduit par les agences régionales de santé pour faire évoluer les modalités des réponses aux besoins des personnes handicapées, en lien avec les départements, porte également en lui une réduction progressive des écarts interdépartementaux, la mobilisation de multiples acteurs pour agencer des solutions adaptées aux besoins conduisant à diversifier et à mobiliser une plus grande diversité de dispositifs.
 

Organisme responsable de la production de l’indicateur : CNSA