1.2.1. Modalités et montants moyens de prise en charge

Cette fiche présente les principes de reconnaissance des accidents et maladies professionnels dans le secteur privé et la fonction publique.

La procédure de reconnaissance en accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle

Les salariés peuvent être victimes d'un accident du travail ou de trajet. L'employeur doit, comme le salarié, effectuer des démarches auprès de l'assurance maladie afin de faire reconnaitre le caractère professionnel de l'accident et déclencher la prise en charge des soins par la branche AT-MP. Le délai total de reconnaissance d’un accident du travail (ou d’un accident de trajet) est d’un mois dans les cas simples (sans contestation de l’employeur ou demande de contrôle de la caisse primaire d’assurance maladie) et de trois mois dans les cas « complexes ».
Dans la fonction publique, des dispositifs comparables existent : l’accident de travail est dit « accident de service ». Un accident survenu sur le lieu, pendant le temps de service et dans l’exercice des fonctions est présumé imputable à l’employeur. De même, un accident de trajet sur un itinéraire normal, dans un temps normal par rapport aux horaires de services est reconnu imputable à l’employeur.

La procédure de reconnaissance des maladies professionnelles est plus complexe. Elle se caractérise par une exposition habituelle à un risque sans qu'il ne soit possible de déterminer avec exactitude le lieu, le moment et la cause du sinistre.
Ainsi, une maladie est dite professionnelle si elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle. Lorsqu’un salarié pense être atteint d’une maladie liée à son travail, il doit, après échanges avec son médecin traitant, le déclarer à l’assurance maladie pour demander à en faire reconnaître le caractère professionnel. En cas de décès, les ayants droit peuvent également procéder à la déclaration. Deux situations existent : pour certaines pathologies recensées dans des tableaux qui décrivent les symptômes, le type et les durées d’exposition, ainsi que le délai depuis l’exposition, la reconnaissance est automatique. En revanche, si la pathologie ne fait pas l’objet d’un tableau ou que l’assuré n’en remplit pas les critères, un comité d’experts, le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) statue sur le caractère imputable à l’activité professionnelle. Les pathologies non désignées dans les tableaux de maladies professionnelles doivent avoir entraîné un taux d’incapacité permanente prévisible d’au moins 25 % au moment de la demande ou le décès pour pouvoir faire l’objet d’une saisine du CRRMP. Le processus de reconnaissance, à compter de la soumission d’un dossier réglementairement complet, est de quatre mois pour les pathologies remplissant les critères d’un tableau, huit mois pour les autres.

Les statistiques comparées des délais de reconnaissance montrent un allongement des délais moyens sur l’ensemble du champ entre 2020 et 2021, imputable à la crise sanitaire et à l’adaptation de la règlementation pendant cette période d’exception. Ainsi, en 2021, le délai moyen observé est inférieur à un mois pour les accidents du travail et accidents de trajet, et de l’ordre de six mois pour les maladies professionnelles (Rapport de gestion Cnam-TS). Le délai moyen est stable entre 2021 et 2022).

Les prestations en nature versées au titre des AT-MP aux salariés du privé

Il existe schématiquement deux types de prestations :

• Les prestations en nature et prestations exécutées en établissement, qui correspondent aux divers frais médicaux : consultations, médicaments, examens, analyses, hospitalisations, prothèses etc. Ces prestations représentent 9 % de l’ensemble des prestations nettes servies en 2023.
• Les prestations en espèces, revenus de remplacement en situation d’incapacité temporaire (indemnités journalières versées en cas d’arrêt de travail) ou en situation d’incapacité permanente (rentes). Ces prestations représentent 86 % des prestations nettes servies en 2023.

D’autres prestations sont versées par la branche, par exemple au titre des actions prévention (C2P…) ou des allocations ACAATA.

Graphique 1 : répartition des prestations en nature AT-MP pour les salariés du régime général, en 2020

Source : Cnam-DRP

En 2020, dernière année disponible, les frais médicaux représentent près de deux tiers des prestations en nature (cf. Graphique 1).
Les médicaments les plus consommés sont les analgésiques, comme dans l’ensemble de la population, au premier rang desquels le paracétamol représente à lui seul 13 % du montant remboursé et 19 % des délivrances de médicaments.

Les indemnités journalières (IJ) et rentes de victimes versées aux salariés du privé

En cas d'arrêt de travail médicalement constaté dû à un accident du travail, et pour compenser la perte de salaire, les assurés perçoivent des indemnités journalières (IJ). Celles-ci correspondent à 60 % du salaire journalier de base pendant 28 jours et 80 % au-delà.

En 2023, 4,5 Md€ ont été versés au titre de la branche AT-MP du régime général à ce titre, soit 32 % des charges nettes de la branche, et 43 % des prestations nettes versées par la branche.

En moyenne, trois quarts des accidents de travail de 2022 ont donné lieu au versement d’au moins une IJ (ou prestation en espèces). Pour chacun d’eux, 69 jours d’indemnités journalières sont en moyenne versés (au cours de l’année civile de l’accident ou des années ultérieures). deux-tiers des maladies professionnelles ont donné lieu à versement d’IJ, le nombre de jours moyen par assuré étant nettement supérieur (224).

Après la consolidation de l’état résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, si les séquelles le justifient, un taux d'incapacité permanente (IP) est attribué à l’assuré par un médecin-conseil. Il ouvre droit à une indemnité en capital ou à une rente. Après le décès de l’assuré, ses ayants droit peuvent eux aussi bénéficier d’une aide financière.

Si le taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 %, l’assuré perçoit une indemnité en capital, versée en une seule fois, forfaitaire selon le taux d’incapacité et fixée par décret. Pour un taux d’incapacité de 5 %, elle est ainsi de 2 239,50 € depuis le 1er avril 2024 (ameli.fr). Les personnes dont le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 10 % ont droit à une rente viagère. Cette dernière est calculée sur la base du salaire des 12 mois précédant l’arrêt de travail consécutif à l’accident du travail ou la maladie professionnelle. Elle ne peut pas être calculée sur un montant inférieur au salaire minimal des rentes (20 971,34 € depuis le 1er avril 2024). Le salaire précédent de l’assuré est pris en compte totalement jusqu’à 2 fois ce seuil, la fraction de salaire entre 2 et 8 fois ce seuil est prise en compte à hauteur d’un tiers, la rémunération au-delà de 8 fois ce seuil n’est pas prise en compte.

Avec 4,5 Md€ en 2023, les prestations liées à l’incapacité permanente (IP) constituent l’un des principaux postes de dépenses de l’Assurance Maladie - Risques Professionnels des salariés. 57 % de ces montants sont versés à la suite d’un accident du travail, 16 % d’un accident de trajet, 27 % d’une maladie professionnelle.

Ces prestations peuvent être :

* des rentes servies à des victimes (69 % des montants en 2022),

* des rentes servies à des ayants droit (29 % des montants en 2022), c’est-à-dire du conjoint ou des enfants,

* et des indemnités en capital.

Parmi les nouveaux bénéficiaires d’une incapacité permanente, sur la période 2019-2021, près de deux tiers donnent lieu au versement d’indemnités en capital. Cela ne représente néanmoins que 2 % des montants en 2022. A l’inverse, des taux d’IP supérieurs ou égaux à 40 % concernent moins de 5 % des nouveaux bénéficiaires, mais plus de 40% des coûts.

Sous condition de taux minimum d’incapacité permanente et de durée d’exposition aux risques professionnels, les assurés souffrant d’une incapacité permanente au titre d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail peuvent demander la retraite pour incapacité permanente deux ans avant l’âge légal, au taux plein, quelle que soit leur durée d'assurance. Sont concernés les assurés qui ont cotisé auprès du régime général des salariés, du régime des salariés agricoles et/ou du régime des non-salariés agricoles. Ce dispositif concerne près de 4 000 assurés par an.

Les rentes de victimes dynamiques à la mutualité sociale agricole

Des rentes de victimes et d’ayants-droits sont servies aux salariés et non-salariés agricoles. En 2021, 300 M€ de rentes ont ainsi été servies à des salariés agricoles ou à leurs ayants droits, et près de 60 M€ à des exploitants agricoles.

La dépense augmente plus rapidement sur le champ des exploitants agricoles que sur celui des salariés agricoles : près de 12 % d’augmentation par an entre 2011 et 2017 (+2,4 % par an pour les salariés). Cela s’explique notamment par la mise en place du régime AT-MP des non-salariés (ATEXA) à partir de 2002. La dynamique des dépenses reflète la montée en charge du régime, avec un stock de rentes plus important. Elle est d’ailleurs moins marquée sur la période 2018-2021 (+3,3 % par an).

Les rentes moyennes par bénéficiaire sont moindres sur le champ des exploitants, car elles s’appuient sur le gain forfaitaire annuel (GFA), tandis que celles des salariés agricoles sont basées sur le salaire annuel.

Les rentes d’ayant-droit représentent 15 % des montants versés sur le champ des salariés agricoles, et 25 % sur le champ des non-salariés. Cette part plus élevée s’explique par la part d’accidents du travail entraînant le décès parmi les AT avec IP plus important pour les non-salariés que pour les salariés (respectivement de l’ordre de 12 % contre 1 %).

Le risque AT-MP dans la fonction publique

Les fonctionnaires bénéficient, du fait de leur statut, d’un régime spécial de prise en charge défini par l’article 21 bis de la loi du 13 juillet 1983.

Un fonctionnaire en accident de service, ne perçoit pas d’indemnités journalières (IJ), mais il continuera à recevoir l'intégralité de sa rémunération : son traitement indiciaire, son supplément familial de traitement, et ses primes et indemnités, ses droits à avancement d’échelon et de grade. De plus, pendant cette période, il conserve ou acquiert ses droits sociaux : par exemple, les périodes sont prises en compte pour la constitution et la liquidation des droits à retraite.

Ainsi, si un agent est victime d'un accident du travail ou de trajet ou d'une maladie professionnelle et par conséquent dans l’incapacité d'exercer ses fonctions, il a droit à un congé pour invalidité temporaire imputable au service (Citis). Créé par ordonnance en 2017 et rendu applicable par décret en 2020, ce dispositif accélère les délais d’instruction.

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